Nutrição parenteral pode ser indicada para o paciente com sepse?

A sepse é uma condição clínica grave e complexa, caracterizada por resposta inflamatória sistêmica e desregulada a uma infecção, com disfunções orgânicas que geram risco de vida. Trata-se de um dos maiores desafios enfrentados nas UTIs, sendo uma das principais causas de mortalidade em ambientes hospitalares críticos (1, 2).

O manejo nutricional na sepse exige uma abordagem cuidadosa e especializada. Nestes pacientes, a nutrição não é apenas uma fonte de sustentação energética, mas também um meio de modulação da resposta imune e suporte à recuperação orgânica (1).

Para explorar a aplicabilidade da nutrição parenteral, é importante entender quando e em que condições ela se faz necessária. Confira a seguir.

Fisiopatologia da sepse

A disfunção multiorgânica induzida por sepse é marcada por alterações fisiológicas progressivas em diferentes órgãos, podendo variar de forma leve até quadros graves e irreversíveis. Os sistemas cardiovascular e respiratório são os mais frequentemente afetados (2).

Fisiopatologicamente, a sepse costuma evoluir de um estado inicial de inflamação sistêmica e hipermetabolismo para uma fase prolongada de imunossupressão, com apoptose de linfócitos e redução da atividade pró-inflamatória de monócitos e macrófagos (2).

Esse quadro leva a um estado de catabolismo proteico contínuo, com perda de massa muscular, falência orgânica persistente, fraqueza neuromuscular, caquexia, má cicatrização, infecções secundárias e declínio cognitivo — um conjunto conhecido como síndrome de inflamação, imunossupressão e catabolismo persistente (PICS) (2).

Há indicação de nutrição parenteral na sepse?

Sim. Quando a nutrição enteral é impraticável ou insuficiente, a nutrição parenteral surge como um aspecto crucial do manejo terapêutico (1).

Momento de início e aporte energético

O início da NP em pacientes com sepse ainda é debatido. Embora a NP permita o atendimento completo das necessidades nutricionais, essa reposição total nos primeiros dias pode não ser desejável (3).

O catabolismo da sepse ativa mecanismos celulares, como a autofagia, que contribuem para a defesa imunológica e sobrevivência celular. Assim, a introdução precoce e agressiva de nutrição parenteral pode inibir mecanismos protetores e promover efeitos adversos (4).

No estudo EPaNIC, o início tardio se associou a menor mortalidade, menor necessidade de ventilação e suporte renal, menor tempo de internação e menos complicações infecciosas.

Por outro lado, um maior aporte nutricional se associou a uma maior taxa de infecção e atraso na recuperação (2).

Vale ressaltar que o estudo EPaNIC se baseou em cálculos da taxa metabólica, o que pode ter contribuído para os efeitos negativos. Recomenda-se utilizar a calorimetria indireta como padrão ouro (2).

De qualquer forma, a NP deve ser considerada em qualquer paciente nos quais a NE não é viável ou é insuficiente após 3 dias, com aporte de aproximadamente de 50% das necessidades energéticas (3).

Recomendações nutricionais na sepse

Assim como em qualquer paciente crítico, o equilíbrio adequado de nutrientes é fundamental (1).

A composição correta de macros e micronutrientes pode influenciar positivamente os desfechos clínicos em pacientes sépticos, contribuindo para a melhora de sua condição e, em alguns casos, até reduzindo a mortalidade (1).

Na tabela abaixo, estão descritas as recomendações de nutrientes para pacientes sépticos (2).

De Waele et al., 2020.

Uso de imunonutrientes

Nutrientes como ácidos graxos ômega-3, glutamina, arginina e nucleotídeos, têm sido estudados por seu potencial em (1):

• Melhorar a resposta imunológica
• Reduzir as respostas inflamatórias prejudiciais
• Reduzir o estresse oxidativo
• Melhorar a integridade da barreira intestinal, prevenindo infecções secundárias e complicações

Uma revisão de literatura publicada em 2022 analisou os dados de 25 estudos clínicos e concluiu que a adoção de emulsões lipídicas de óleo de peixe reduziu a mortalidade, o tempo de permanência na UTI e a necessidade de suporte de ventilação mecânica em pacientes com sepse (5).

Segurança e eficácia

Enquanto a nutrição parenteral oferece benefícios significativos, também existem riscos associados. Assim, é fundamental que a administração de nutrição parenteral seja cuidadosamente monitorada ao longo do tratamento (1).

Entre contraindicações, estão a instabilidade hemodinâmica e a presença de sinais de choque séptico (6). Ou seja: é necessário aguardar a recomposição da perfusão tecidual para introduzir a terapia nutricional, seja ela enteral ou parenteral (6).

Conclusão

A nutrição parenteral, quando bem indicada e monitorada, pode ser uma aliada essencial no manejo da sepse. Seu uso deve considerar o estado clínico do paciente, o momento adequado para início e o equilíbrio cuidadoso de nutrientes.

Referências

1. Barbosa ES, Pimenta ACP, De Menezes ALF, Moura FMN, De Mello IGKA, Pinto MAF, da Paz Santos TL. Estratégias nutricionais parenterais no manejo da sepse: uma revisão abrangente das práticas atuais e potenciais inovações. Braz J Health Rev. 2024;7(1):1650-8.
2. De Waele E, Malbrain MLNG, Spapen H. Nutrition in Sepsis: A Bench-to-Bedside Review. Nutrients. 2020 Feb 2;12(2):395.
3. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79.
4. Van Niekerk G, Meaker C, Engelbrecht AM. Nutritional support in sepsis: when less may be more. Crit Care. 2020;24:53.
5. Wang H, Su S, Wang C, Hu J, Dan W, Peng X. Effects of fish oil-containing nutrition supplementation in adult sepsis patients: a systematic review and meta-analysis. Burns Trauma. 2022 Jun 10;10:tkac012. doi: 10.1093/burnst/tkac012. PMID: 35702267; PMCID: PMC9185164.
6. Costa Filho RC, Waitzberg DL, Calder PC, Machado FR. Sepse: Nutrição. Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Sociedade Brasileira de Infectologia, Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Instituto Latino Americano de Sepse. 2021.