Veja o que você precisa saber sobre o início da nutrição parenteral total

Uma vez que a desnutrição clínica está associada a maiores riscos de desfechos negativos, é fundamental reforçar os benefícios das terapias nutricionais. Ainda assim, há dúvidas sobre o início da nutrição parenteral total, por exemplo. Esse procedimento deve ser baseado em orientações que apontam os cuidados necessários para minimizar riscos.

Desse modo, tanto profissionais de saúde quanto pacientes se beneficiam em conhecer as diretrizes de utilização da nutrição parenteral. Além disso, compreender as recomendações a partir das principais evidências disponíveis amplia a eficiência do recurso, sem ignorar a segurança ao longo do processo.

Quais são as indicações para o início da nutrição parenteral total?

O fornecimento de alimentação hospitalar equilibrada e de boa qualidade é suficiente para garantir a manutenção do bom estado nutricional entre a maior parte dos pacientes¹. Todavia em pacientes em estado grave nem sempre é possível atingir as necessidades nutricionais por meio dessa forme de suporte.

Portanto, nesses casos, as exigências nutricionais podem ser supridas por meio do oferecimento do suporte clínico nutricional. As alternativas mais empregadas são a suplementação oral, a alimentação por sonda enteral e a nutrição parenteral, que pode ser parcial (também chamada de suplementar) ou total¹.

A nutrição parenteral é estabelecida por meio da infusão intravenosa de nutrientes diretamente na circulação². Logo, o paciente tem garantidos a energia, as proteínas, os micronutrientes e os fluidos para atender suas demandas fisiológicas.

A nutrição parenteral suplementar pode ser oferecida em complementação à nutrição enteral³. No sentido oposto, todo paciente que não conta mais com função gastrointestinal pode ter a recomendação da introdução da nutrição parenteral.

A diretriz da ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), no seu Guideline para pacientes críticos, publicado em 2019, aponta que todos os pacientes que não alcancem a demanda nutricional por vias normais, e não tolerem a nutrição enteral, devem ser avaliados para receber a nutrição parenteral dentro de 3 a 7 dias⁴. Já para a ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition), todo paciente com sinal de desnutrição que não tolera a nutrição enteral deve ter a nutrição parenteral introduzida o mais rápido possível⁵.

Claro que isso não deve ignorar contraindicações. Todavia, situações de fase aguda após trauma, choque circulatório não resolvido, hipóxia, acidose grave e altos índices de lactato contraindicam a nutrição parenteral¹.

Como são definidas as vias de acesso?

A administração da nutrição parenteral pode variar de acordo com a via de acesso escolhida e a duração da intervenção⁶.   Podem ser escolhidas vias periféricas ou centrais para alcançar o sistema venoso. Assim, os acessos centrais (como a jugular, a veia femoral ou a subclávia) são indicados para ^1,6:

• tratamentos com prazo superior a um mês;
• altas necessidades nutricionais;
• restrição grave de líquidos;
• paciente que não apresenta acessos periféricos de fácil acesso;
• necessidade de múltiplos acessos venosos;
• introdução de fórmulas hiperosmolares.

No mais, existem diferentes tipos de cateter. Eles são escolhidos conforme a vantagem que cada um oferece no contexto clínico avaliado. Em todo caso, a recomendação é de que a posição do cateter seja certificada com o suporte de ultrassom ou controlado por meio de radiografia⁶. Entretanto, a colocação via cirúrgica deve ser evitada, diante dos custos e do maior risco de infecção e trombose⁶.

Outrossim, os cuidados em relação à higiene do cateter são fundamentais para minimizar a chance de infecções. Por isso, entre os aspectos essenciais para fortalecer essa prevenção estão a assepsia das mãos durante o manuseio e administração da nutrição parenteral. Além disso, é indispensável acompanhar a condição do ponto de saída do cateter. A limpeza adequada também ajuda a reduzir a formação de fibrinas ou trombos¹.

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Como deve ser feito o monitoramento para evitar os principais riscos?

Mesmo após avaliação da prescrição e introdução da nutrição parenteral, deve haver o monitoramento adequado. Ainda que a nutrição parenteral não exponha o paciente a um risco maior de morte¹, ela pode estar associada a algumas complicações. Entre as principais estão a síndrome de realimentação, hiperglicemia, desmineralização óssea e, as já mencionadas, infecções do cateter¹.

Portanto, ações adequadas de monitoramento reduzem as chances de problemas e os custos atrelados à terapia⁹. Logo, os seguintes parâmetros devem ser acompanhados de perto, de forma regular ^7,8,9,:

• taxa de infusão e quantidade total de nutrientes/solução fornecida;
• cumprimento de metas nutricionais;
• peso corporal;
• sinais de desnutrição;
• edema/estado de hidratação;
• estado de consciência;
• estado abdominal;
• funções vitais;
• função renal e hepática;
• funções metabólicas.

O monitoramento deve ser aprofundado e refinado em pacientes com função renal ou hepática já comprometida, bem como aqueles admitidos em UTI. Por fim, preocupação similar deve acompanhar pacientes em nutrição parenteral de longo prazo. Eles devem seguir procedimentos padronizados e capazes também de avaliar o metabolismo ósseo⁷.

O início da nutrição parenteral total é um momento que exige toda a atenção dos responsáveis pelo acompanhamento do paciente. A partir disso, ponderando os riscos, é possível obter os benefícios esperados dessa intervenção, garantindo que tudo transcorra da melhor forma possível.

Aproveite e veja mais sobre o que você precisa saber sobre as principais indicações da nutrição parenteral.

Referências

1. FRESENIU KABI. Compêndio de Nutrição Parenteral. Disponível em: https://www.fresenius-kabi.com/br/documents/compendio_10_05_2018.pdf Acesso jan. 2023.
2. NICE: National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Methods evidence and guidance. London: 2006. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/cg32 Acesso em jan. 2023.
3. Heidegger CP, Berger MM, Graf S et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93. Disponível em https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61351-8/fulltext Acesso nov. 2022.
4. Singer, P., Blaser, A. R., Berger, M. M., Alhazzani, W., Calder, P. C., Casaer, M. P., … & Bischoff, S. C. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical nutrition, 38(1), 48-79. Disponível em: https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_guideline-on-clinical-nutrition-in-the-intensive-care-unit.pdf Acesso jan. 2023.
5. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:277-316. Disponível em: https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1177/0148607115621863 Acesso jan. 2023.
6. Pittiruti M, Hamilton H, Bifi R, Macie J, Pertkiewicz M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr. 2009;28:365- 377. Disponível em: https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(09)00078-8/fulltext Acesso jan. 2023.
7. Hartl W, Jauch KW, Parhofer K, Rittler P. Complications and monitoring – Guidelines on parenteral nutrition chapter 9. Ger Med Sci. 2009;7:Doc 17-. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20049074/ Acesso jan. 2023.
8. Druml, W., & Jadrna, K. (2008). Recommendations for enteral and parenteral nutrition in adults. English Edition/Pocket Version.. Vienna: 2008
9. A.S.P.E.N. Parenteral Nutrition Handbook. 2009.