Hipofosfatemia e nutrição parenteral: o que é essa possível complicação e como evitar?

O paciente em estado grave está exposto ao risco de uma série de distúrbios metabólicos e de eletrólitos, que se não controlados podem gerar complicações, inclusive associado ao uso de terapia nutricional. Exemplo disso está na relação entre hipofosfatemia e nutrição parenteral.

Assim, é essencial ter ciência dos riscos e características das complicações geradas pela hipofosfatemia. A partir disso, é possível conhecer condutas para evitar a deficiência de fósforo e atuar para reverter tal condição.

Afinal, o que é a hipofosfatemia?

A hipofosfatemia é caracterizada por níveis, abaixo do ideal, da concentração de fósforo sérico^1,2. Portanto, um quadro de hipofosfatemia é identificado quando o fósforo sérico for menor que 2.5 miligramas por decilitro (mg/dL) de sangue^1,2. Considerando, o papel essencial desse micronutriente em diversas funções metabólicas e celulares, tal redução traz impactos significativos para a saúde do paciente¹.

Em pessoas que adotam dietas convencionais, a deficiência de fósforo é rara. Esse micronutriente está amplamente disponível em diversos alimentos, como carne vermelha, peixes, laticínios, nozes e soja³. Assim, o distúrbio eletrolítico na concentração de fósforo pode ser consequência de uma série de quadros clínicos. Entre os mais comuns estão²:

• recuperação de cetoacidose diabética;
• abuso regular de álcool;
• queimaduras graves;
• alcalose respiratória grave;
• realimentação após longo período de desnutrição;
• introdução de nutrição parenteral.

A prevalência da hipofosfatemia é variada e se altera de acordo com a condição de base do paciente, com incidência que varia entre 5% e 80% dos pacientes¹. Em geral, tal problema é assintomático sendo diagnosticado em achados acidentais de exames laboratoriais¹. Entretanto, quadros graves contam com manifestações clínicas, ainda que inespecíficas.

Qual a relação entre hipofosfatemia e nutrição parenteral?

Além de uma série de condições clínicas, a hipofosfatemia pode estar relacionada também à introdução da nutrição parenteral.  A presença deste distúrbio está fortemente relacionada à chamada síndrome de realimentação, que geralmente se manifesta nas primeiras 72 horas após o início da intervenção nutricional^{4 -8}.

A síndrome de realimentação atinge pacientes que recebem terapia nutricional após desnutrição prolongada ou catabolismo acentuado^10-12. A partir do momento em que o corpo não recebe aporte nutricional adequado, o organismo deixa de oxidar glicose para gerar energia e passa a metabolizar ácidos graxos e proteínas, concentradas nos músculos. Quando a alimentação é fornecida novamente, os níveis de glicose voltam ao normal^3,9.

A partir disso, a secreção da insulina também retorna e há aumento da demanda celular por elementos como o fósforo, o magnésio e o cálcio devido a uma série de processos celulares anabólicos. No caso do fósforo, ele se combina com o oxigênio na forma de fosfato e desempenha papel essencial para síntese celular de adenosina trifosfato (ATP). Diante desse cenário, há deslocamento intenso dos micronutrientes disponíveis para o interior das células. Logo, o nível sérico do fósforo, e outros eletrólitos, tende a cair, levando à hipofosfatemia^3.10.

Quando estão presentes apenas os desequilíbrios eletrolíticos, a síndrome de realimentação é caracterizada como iminente. A partir do momento em que há manifestações clínicas, ela recebe o nome de “síndrome de realimentação manifesta”¹¹. Não há exame específico para o diagnóstico dessa condição, então a avaliação cuidadosa de toda suspeita é indispensável. Os sintomas mais comuns são inespecíficos e incluem edemas, taquicardia e taquipneia^{10- 13}. Em média, esta condição atinge entre 14% e 28% dos pacientes clinicamente graves, após início da dieta¹¹.

Quais os sintomas da hipofosfatemia grave?

Diante da deficiência grave de fósforo, os sintomas e desdobramentos mais comuns são¹⁰:

• comprometimento da função neuromuscular (parestesias);
• confusão mental;
• convulsões;
• coma;
• cãibras e fraqueza muscular;
• hipoventilação e, eventualmente, insuficiência respiratória aguda;
• rabdomiólise;
• trombocitopenia;
• coagulopatia;
• disfunção leucocitária e eritrocítica.

O diagnóstico da hipofosfatemia é feito pela mensuração laboratorial do fósforo sérico. Sem intervenção adequada, a síndrome de realimentação e a hipofosfatemia levam à morte¹⁰.

Leia também: qual a importância dos micronutrientes na nutrição parenteral?

Como a hipofosfatemia pode ser evitada e o que fazer quando ela já se instalou?

Antes da introdução da terapia nutricional, todo paciente grave deve passar por dosagem de eletrólitos. A reposição de fósforo, magnésio e cálcio e outros eletrólitos é recomendada mesmo se o nível sérico constatado for normal ou pouco abaixo do limite inferior de referência^10,11.

Além disso, a oferta calórica a pacientes desnutridos deve ser pequena nos primeiros dias, logo que a terapia nutricional é iniciada. Deve-se sempre priorizar uma progressão gradual, em períodos que variam entre 5 e 10 dias até se atingir a meta estabelecida¹¹. No mais, é essencial reforçar o monitoramento nas primeiras 72 horas após a introdução da nutrição parenteral^9,11.

Se identificada a presença da síndrome, é essencial agir para lidar com a condição de base, bem como contornar a deficiência por meio de suplementação apropriada, como vimos anteriormente. Dessa forma, os profissionais de saúde responsáveis pelo acompanhamento precisam manter-se atentos diante da relação entre hipofosfatemia e nutrição parenteral.

Para saber mais, veja a importância dos micronutrientes na nutrição parenteral.

Referências

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