Nutrição parenteral do prematuro: como ela deve ser feita?
Os recém-nascidos apresentam um alto risco de desnutrição neonatal. E são maiores as chances quanto mais precoce for o nascimento. Nesse sentido, a nutrição parenteral do prematuro exerce papel fundamental para garantia da saúde, inclusive em longo prazo.
Por isso, este conteúdo traz um panorama sobre os objetivos dessa terapia, indicando em que momento ela deve ser introduzida e qual o papel dos principais nutrientes, entre outros aspectos essenciais para que tenhamos bons resultados com sua indicação.
Quais são os objetivos da nutrição parenteral no prematuro?
Em linhas gerais, o objetivo da nutrição parenteral é sustentar o crescimento. Como apontam Rizzo e colaboradores1, o nascimento pré-termo interrompe o desenvolvimento fisiológico do feto, que ocorre no terceiro trimestre de gestação.
A partir do nascimento, eles estão expostos a um ambiente diferente daquele encontrado dentro do útero materno. Isso faz com que o corpo demande maior consumo energético para a manutenção de homeostase térmica e metabólica1.
Além disso, tal condição expõe o recém-nascido a uma maior chance de doenças infecciosas, desconforto respiratório agudo e o comprometimento da funcionalidade de órgãos como o intestino, músculo esquelético e o cérebro1.
O quadro é ainda mais grave para prematuros extremos, que nascem com menos de 28 semanas de gestação. Eles apresentam muito pouca, ou nenhuma gordura subcutânea, baixos estoques de glicogênio e outros nutrientes chave para o seu desenvolvimento1. Dessa maneira, diversos estudos reforçam a importância da nutrição parenteral. Entretanto, ela ainda permanece um desafio na prática clínica.
Em que momento a dieta deve ser iniciada?
De acordo com revisão das principais diretrizes, apresentada no artigo mencionado acima1, a nutrição parenteral em recém-nascidos prematuros deve ser iniciada logo após o nascimento, principalmente para suprir as necessidades de energia e proteínas15.
Na prática, quanto mais precoce o nascimento, mais rápida deve ser a introdução da nutrição parenteral. Em qualquer cenário, seu início não deve ser postergado em mais de 48 horas para os recém-nascidos com peso entre 1000g e 1500 g e 72 horas para os que nasceram com mais de 1500g16.
Como ela deve ser iniciada?
A emulsão lipídica pode ser iniciada em pré-termos logo após o nascimento e não deve ser postergada para além do segundo dia de vida7.
Além disso, a ingestão energética mínima no primeiro dia de vida de um recém-nascido pré-termo deve ser de 45 – 55 kcal/kg/dia15. Por sua vez, recém-nascidos de muito baixo peso devem receber de 90 a 120 kcal/kg/dia para que o crescimento e o ganho de massa magra sejam semelhantes aos que ocorrem na vida intrauterina15.
Nesse primeiro momento, com o objetivo de prevenir a deficiência de ácidos graxos essenciais, recomenda-se a ingestão mínima de 0,25g/kg/dia de ácido linoleico para o recém-nascido pré-termo e de 0,1g/kg/dia para o recém-nascido a termo7.
Ademais, essas doses garantem uma ingestão adequada de ácido linolênico com todas as emulsões lipídicas a 20% registradas para o uso pediátrico. Dependendo da emulsão, a dose de lipídio necessária para a ingestão mínima recomendada varia. No caso das emulsões compostas com óleo de peixe, triglicerídeo de cadeia média e soja, a ingestão de 1g/kg/dia é suficiente7.
Aproveite e leia também: Qual é a importância dos micronutrientes em nutrição parenteral?
Quais são os nutrientes indispensáveis?
Para levantar o que a literatura diz a respeito da ingestão de micro e macronutrientes em recém-nascidos prematuros por meio da nutrição parenteral, Rizzo et al.1 conduziram uma revisão bibliográfica sobre o assunto. Ela foi feita por meio de uma pesquisa em bases de dados como PubMed, Embase, Medline, Cochrane e Web of Science.
Eletrólitos
A ingestão adequada de eletrólitos está relacionada ao crescimento adequado de prematuros, em particular por causa do equilíbrio de sódio. Baixos níveis de sódio estão relacionados a piores prognósticos de saúde até os 2 anos de idade2.
Portanto, a American Academy of Pediatrics (AAP) e a European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) recomendam a ingestão de sódio via parenteral ou enteral de 3–5 mEq/kg/dia durante a fase de estabilização, crescimento e cuidado pós-natal2. Cálcio (60–80 mg/kg/dia) e fosfato (45–60 mg/kg/dia) são outros eletrólitos que precisam ser suplementados desde o primeiro dia17.
Proteínas
As proteínas são os principais componentes de todas as células do organismo humano. Ou seja, é preciso garantir o suprimento adequado para alcançar o desenvolvimento apropriado e evitar a desnutrição do recém-nascido2.
Portanto, a ingestão mínima deve ser de ao menos 1,5 g/kg/dia, principalmente para bebês com peso muito baixo. As doses podem ser progressivas, alcançando 2,5–3,5 g/kg/dia já na primeira semana de vida3.
Carboidratos
Entre os carboidratos, a glicose é a principal fonte não proteica de energia, principalmente pela sua fácil metabolização. Ela é essencial para o desenvolvimento cerebral do recém-nascido prematuro4.
Seu suprimento na nutrição parenteral varia de acordo com a idade gestacional e as necessidades de cada indivíduo. Entretanto, uma taxa de infusão de glicose de 3–5 mg/kg/min costuma ser suficiente na maioria dos casos. A variação pode ocorrer em recém-nascidos com peso extremamente baixo. Nesses casos, a taxa de infusão pode chegar a 12 mg/kg/min para manter todas as funções metabólicas5.
Lipídios
Os lipídios são fontes importantes de energia e calorias para o crescimento. Além disso, eles provêm ácidos graxos essenciais para o desenvolvimento cerebral2.
Logo, a recomendação é que a suplementação desse nutriente tenha como alvo máximo 3–4 g/kg/dia. Tal padrão foi considerado o mais seguro e efetivo em uma série de estudos.6,7
Zinco
No organismo, o zinco está envolvido no metabolismo de energia, proteínas, carboidratos, lipídios e ácidos nucleicos. Ademais, ele é fundamental para o desenvolvimento de vários tecidos2.
Prematuros que recebem nutrição parenteral por longos prazos têm mais chance de desenvolverem quadros de deficiência de zinco8. Desse modo, as recomendações atuais indicam, ao menos, 400–500 μg/kg/dia em recém-nascidos pré-termo9.
Cobre
O cobre também é um nutriente essencial. Ele é componente de uma série de enzimas2. A deficiência desse elemento tem sido reportada principalmente em recém-nascidos com nutrição parenteral prolongada8.
No geral, a recomendação para suplementação de cobre via parenteral é de 40 μg/kg/dia para recém-nascidos prematuros10.
Selênio
Normalmente, a recomendação da suplementação de selênio na nutrição parenteral está entre 2–3 μg/kg/dia com um máximo de 60 a 100 μg/dia11. A suplementação parenteral de selênio entre recém-nascidos prematuros reduziu a ocorrência de um ou mais episódios de sepse2.
Embora não existam relatos sobre a toxicidade do selênio em crianças, é necessário ter cautela na suplementação nos casos de falência renal12.
Iodo
A dose parenteral de 1 μg/kg/dia de iodo é sugerida pela maioria das associações médicas2. Há relatos de casos de hipotireoidismo relacionados ao uso de nutrição parenteral sem o uso do iodo13.
Flúor
Embora não seja considerado um elemento essencial, o flúor contribui para o fortalecimento dental e prevenção de cáries. Mas a literatura sobre o uso do flúor na nutrição parenteral é bastante escassa2. A ESPGHAN e a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) não recomendam a suplementação de flúor via parenteral em crianças11.
Vitaminas
As vitaminas são essenciais também para recém-nascidos prematuros que recebem nutrição parenteral. A maioria dos estudos sobre o assunto concorda que as vitaminas precisam ser suplementadas de acordo com as necessidades, evitando tanto a deficiência quanto o prejuízo da suplementação excessiva2.
Todavia, a estimativa da necessidade de vitaminas para recém-nascido em nutrição parenteral tem valores aproximados. Isso se dá principalmente pela falta de estudos adequados e a dificuldade de adaptação para necessidades individualizadas. De qualquer forma, o infográfico a seguir fornece alguns parâmetros2.
Concluindo, a nutrição parenteral do prematuro garante a suplementação dos micros e macronutrientes essenciais para o desenvolvimento do recém-nascido. Além disso, há benefícios na saúde em longo prazo, embora alguns deles precisem ser explorados em mais estudos.
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