Como e por que monitorar a terapia nutricional?

A terapia nutricional é uma intervenção complexa, e, no caso da nutrição parenteral, de alto risco. Embora seja essencial para o estado nutricional de pacientes hospitalizados, sua segurança e eficácia dependem de um acompanhamento sistemático.

A seguir, entenda por que, o que e como monitorar a terapia nutricional.

Importância do monitoramento da terapia nutricional

A definição dos objetivos terapêuticos para o paciente implica na necessidade de monitorá-los (1).

Monitorar pacientes em terapia nutricional, principalmente nutrição parenteral, é fundamental para revisar continuamente indicações, eficácia e riscos do tratamento, prevenindo complicações graves e garantindo qualidade de vida (2).

A falta de acompanhamento adequado pode alterar o equilíbrio fisiológico, levando a desequilíbrios eletrolíticos, infecções relacionadas ao cateter e alterações metabólicas. Desse modo, aumenta-se a morbidade e o custo hospitalar (1, 2).

Quais são os objetivos do monitoramento?

Os principais objetivos do monitoramento da terapia nutricional são (1):

• Garantir que o suporte nutricional adequado seja escolhido e fornecido conforme planejado e prescrito;
• Garantir que as necessidades estimadas de energia e proteína sejam atendidas;
• Evitar ou detectar precocemente qualquer possível complicação;
• Avaliar a resposta à nutrição oferecida;
• Detectar deficiências específicas de eletrólitos ou micronutrientes em pacientes em risco devido a perdas especiais (como drenos, terapia de substituição renal) ou patologias (como queimaduras graves).

O que monitorar na terapia nutricional?

Parâmetros clínicos

Exame abdominal: A avaliação diária de vômitos/regurgitação, dor abdominal, distensão abdominal, ausência/presença de fezes e aspecto do conteúdo gastrointestinal (vômito, resíduos gástricos, fezes) ajuda a detectar intolerâncias.

Volume residual gástrico (VRG): Sua medição é controversa. Não é indicada em pacientes assintomáticos com NE completa, mas pode ser útil no início da NE ou em casos de sintomas gastrointestinais. Evitar sobrecarga gástrica é essencial.

Pressão intra-abdominal (PIA): Em pacientes com patologias de risco, uma determinação a cada 6 horas geralmente permite a detecção de hipertensão incipiente. Valores acima de 20 mmHg devem ser considerados uma limitação ao início/progressão da TN.

Disfagia: A disfagia é diagnosticada em duas etapas. Primeiramente, utiliza-se um sistema de pontuação a partir da observação durante a deglutição de água. Em uma segunda etapa, uma análise funcional é realizada por um otorrinolaringologista ou fonoaudiólogo. Em pacientes com disfagia, treinamento fonoaudiológico e reavaliação a cada 3 a 5 dias são necessários.

Administração de nutrientes: A avaliação diária do volume de alimentação fornecido permite o cálculo da oferta de energia (kcal) e proteína, e deve ser um procedimento padrão. A estimativa da perda proteica pode ser usada como um guia aproximado para o ajuste do suprimento proteico (1).

Parâmetros bioquímicos

Glicemia: Durante as primeiras 24 horas, as medições da glicemia devem ser realizadas pelo menos a cada 4 horas. Controle rigoroso evita hipo e hiperglicemia, ambas associadas à mortalidade.

Fósforo: Medir 6 a 12h após admissão e diariamente na primeira semana. A medição diária pode ser reduzida para duas vezes por semana se os pacientes estiverem estabilizados, a meta nutricional estiver estável e nenhuma terapia de substituição renal contínua estiver em uso. Alterações (especialmente queda) estão ligadas à síndrome de realimentação e falência ventilatória.

Potássio, sódio, cloro, magnésio: Monitoramento padrão em todos os pacientes críticos. Alterações levam a arritmias e disfunções orgânicas, e potássio baixo é marcante na realimentação.

Função hepática: Monitoramento regular da função hepática, particularmente dos testes de citólise, para auxiliar na detecção precoce de possível superalimentação.

Triglicerídeos: O aumento dos níveis de triglicerídeos deve desencadear uma reavaliação imediata da administração de nutrientes, podendo indicar uma sobrecarga lipídica e carboidratos.

Ureia: Níveis elevados de ureia podem refletir sobrecarga proteica, especialmente quando a oferta excede 1,5 g/kg/dia.

Albumina: A hipoalbuminemia deve ser interpretada como um indicador de gravidade clínica.

Pré-albumina: Dosagem seriada, idealmente semanal e acompanhada da proteína C reativa, pode auxiliar na avaliação da resposta à terapia nutricional, mesmo em pacientes com inflamação intensa.

Glutamina: A dosagem de glutamina plasmática pode orientar a suplementação, de acordo com diretrizes. Concentrações baixas são associadas a maior mortalidade, o seu monitoramento é especialmente relevante em pacientes submetidos à terapia de substituição renal contínua.

Marcadores de função intestinal: Citrulina e I-FABP podem auxiliar na detecção de disfunção intestinal, mas ainda não são recomendados para uso rotineiro.

Micronutrientes: Deficiências devem ser rastreadas especialmente em pacientes sob terapia de substituição renal contínua, queimaduras extensas e terapia nutricional prolongada (1).

Parâmetros nutricionais

Gasto energético: A calorimetria indireta deve ser realizada, ao menos, em pacientes com permanência prolongada na UTI (>7 dias), e uma única medição não é suficiente. Em pacientes críticos crônicos (permanência >21 dias), a perda de massa magra justifica repetição do exame.

Composição corporal: A bioimpedância elétrica é útil para a determinação da gordura e dos componentes livres de gordura do corpo, mas alterações de fluidos corporais limita a análise. O cálculo do ângulo de fase pode ser mais útil do que a composição corporal completa, pois reflete a massa livre de gordura e a integridade celular (1).

Em suma, o monitoramento sistemático da PN é um pilar para a segurança e eficácia da terapia nutricional. Essa prática garante a detecção precoce de complicações, otimiza resultados nutricionais e preserva a qualidade de vida dos pacientes.

Referências

1 – Berger MM, Reintam-Blaser A, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr MJ, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Bischoff SC, Singer P. Monitoring nutrition in the ICU. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):584-593. doi: 10.1016/j.clnu.2018.07.009. Epub 2018 Jul 20. PMID: 30077342.

2  – Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, Joly F, Klek S, Lal S, Lichota M, Mühlebach S, Van Gossum A, Wanten G, Wheatley C, Bischoff SC. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clin Nutr. 2020 Jun;39(6):1645-1666. doi: 10.1016/j.clnu.2020.03.005. Epub 2020 Apr 18. PMID: 32359933.