Entenda a necessidade do manganês na nutrição parenteral

O manganês (Mn) é um dos micronutrientes essenciais para o corpo humano. Assim como o zinco e outros oligoelementos, ele participa da atividade de inúmeras enzimas que garantem o bom funcionamento do organismo, contribuindo para a cicatrização de feridas, a função neuronal e o sistema imunológico.

Por isso, o manganês deve estar entre os minerais fornecidos a pacientes que recebem nutrição parenteral. As doses necessárias, entretanto, são baixas. É importante que seja realizado um acompanhamento cuidadoso tanto para evitar deficiência, quanto para prevenir o risco de intoxicação.¹

Neste texto, vamos entender um pouco mais sobre as especificidades desse micronutriente na nutrição parenteral.

Leia também: 5 vantagens da nutrição parenteral pronta para uso

Excesso de manganês

Os índices recomendados de provisão de manganês na dieta parenteral vêm sendo revisados ao longo dos anos a partir do maior entendimento sobre o comportamento desse oligoelemento no organismo. Já se sabe, por exemplo, que o fornecimento excessivo de manganês provoca o acúmulo no mineral no cérebro e, na presença de doença hepática, no fígado também¹.

Especialmente no caso de pacientes tratados com nutrição parenteral de longo prazo, existe um risco de hipermanganesemia. Esse excesso pode levar à toxidade, que tem mais probabilidade de ocorrer quando estão presentes os seguintes fatores:

• Oferta excessiva (cuidado especial com pacientes criticamente enfermos e estar ciente do efeito cumulativo)¹;
• Doença hepática (quando a excreção biliar é impedida, o mineral se acumula no fígado e no cérebro)¹;
• Idade (crianças são mais propensas do que adultos a ter hipermanganesemia porque a imaturidade dos mecanismos reguladores resulta em maior absorção e retenção)¹;
• Deficiência de ferro (a absorção de manganês é influenciada pelo balanço de ferro, aumentando quando há menos ferro).^2,3
• Deficiência de selênio em neonatos (taxas adequadas de selênio parecem ter um efeito protetor sobre a toxidade);⁴
• Fatores genéticos individuais.

Leia também: A importância do selênio na nutrição parenteral

Deficiência de manganês

A deficiência grave de manganês também pode trazer uma série de complicações para os pacientes e costuma se manifestar como sintomas parecidos com a doença de Parkinson, como tremores, hipertonia, bradicinesia e distúrbios da marcha.¹

Esse estado grave de deficiência é pouco comum. Um caso relatado de deficiência grave de manganês compreendia uma criança tratada com nutrição parenteral por síndrome do intestino curto que desenvolveu osteoporose e perda de peso após receber dieta que não continha suplementação do nutriente.⁵

Na prática, entretanto, pode-se observar com mais frequência a deficiência leve, em que não há sintomas clínicos específicos, porém existe uma piora no resultado clínico do paciente, que fica mais suscetível a infecções ou ao atraso na cicatrização de feridas. Esses problemas clínicos resultam do chamado “metabolismo subótimo” – um estado no qual o organismo opera de forma aquém à sua capacidade ideal devido ao comprometimento da atividade de enzimas necessárias aos processos fisiológicos.¹

De forma adicional, estudos epidemiológicos sugerem que a deficiência de magnésio pode contribuir para doenças que afetam a função cognitiva em adultos e o crescimento e o ganho de peso em bebês. Assim, apesar de ainda serem necessários mais estudos sobre a hipomanganesemia, a deficiência de manganês deve ser considerada potencialmente prejudicial.¹

Recomendações de manganês na nutrição parenteral

Entre 1979 e 2014, as doses padrão de manganês recomendadas em adultos tratados com nutrição parenteral foram revistas passando de 150-800 μg / dia⁶ até 10–50 μg / dia.⁷ A recomendação atual para adultos da Aspen e da Auspen é baseada na observação de que, em pacientes que recebem 55 μg / dia, a concentração de manganês no sangue total permanece estável e dentro do intervalo de referência, enquanto doses mais elevadas podem levar ao acúmulo do nutriente.^8,9 No Brasil, a Braspen recomenda o uso de 60 a 100 μg / dia para pacientes adultos em nutrição parenteral não críticos.¹⁰

É importante se atentar a situações que requerem cuidados especiais:

• Colestase: a oferta de manganês deve ser diminuída ou mesmo não realizada em pacientes com aumento da colestase significativa, independentemente da duração da nutrição parenteral.¹

• Doença grave: dados limitados estão disponíveis para orientar a oferta de manganês para pacientes criticamente enfermos. É aconselhável reduzir a oferta, especialmente se estão passando por hemodiálise. De forma geral, a suplementação não deve exceder 55 μg / dia.¹

• Hipermanganesemia: pacientes com hipermanganesemia devem ser considerados em risco de desenvolver toxicidade, devendo-se reduzir ou interromper o fornecimento de manganês.¹

• Hipomanganesemia: a hipomanganesemia pode ser uma complicação metabólica em pacientes tratados com nutrição parenteral que não contenha manganês. Se for persistente, pode-se reiniciar a provisão de manganês com cautela, não excedendo a dose de 55 μg / dia, e o manganês do sangue total deve ser medido um mês após o reinício da suplementação.¹

Gostou desse artigo? Leia mais sobre Nutrição Parenteral aqui.

Referências

1. Livingstone, C. Manganese Provision in Parenteral Nutrition: An Update. Volume33, Issue3 Critical Care Nutrition Support Controversies. June 2018. Pages 404-418. Disponível em: https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1177/0884533617702837
2. FINLEY JW. Manganese absorption and retention by young women is associated with serum ferritin concentration. Am J Clin Nutr. 1999;70:37-43.
3. MALECKI EA, DEVENYI AG, BARRON TE, et al. Iron and manganese homeostasis in chronic liver disease: relationship to pallidal T1-weighted magnetic resonance signal hyperintensity. Neurotoxicol. 1999;20:647-652.
4. YANG X, BAO Y, FU H, LI L, REN T, YU X. Selenium protects neonates against neurotoxicity from prenatal exposure to manganese. PloS One. 2014;9:e86611.
5. NOROSE N, TERAI M, NOROSE K. Manganese deficiency in a child with very short bowel syndrome receiving long term parenteral nutrition. J Trace Elem Exp Med. 1992;5:100-101.
6. AMA DEPARTMENT OF FOODS AND NUTRITION. Guidelines for essential trace element preparations for parenteral use: a statement by an expert panel. JAMA. 1979;241:2051-2054.
7. AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. Electrolytes, minerals and trace elements: recommended daily intravenous intake during TPN. In: Drug Evaluations Annual. Milwaukee, WI: American Medical Association, 1995:2311-2312.
8. TAKAGI Y, OKADA A, SANDO K, WASA M, YOSHIDA H, HIRABUKI N. Evaluation of indexes of in vivo manganese status and the optimal intravenous dose for adult patients undergoing home parenteral nutrition. Am J Clin Nutr. 2002;75:112-118.
9. AUSPEN. Trace Element Supplementation for Parenteral Nutrition Guidelines June 2014. 2014Disponível em: http://auspen.org.au/?wpfb_dl=78&token=Hyypaom4jKiqWZSM7C6KZvRy9F5jnfeWQFf1iTV4cbfbLfFq3Gzmo1uSDfmY7hcR&TOPIC_ID=111340
10. CASTRO, M.L. et al. Posicionamento BRASPEN sobre o uso de micronutrientes via parenteral em adultos. BRASPEN J 2021; 36 (1): 3-19. Disponível em: https://wdcom.s3.sa-east-1.amazonaws.com/hosting/braspen/journal/2021/journal/jan-mar-2021/artigos/01-Posicionamento-BRASPEN.pdf