Proteína na nutrição parenteral: o que considerar na composição dos aminoácidos?

Desde que foi desenvolvida, a nutrição via parenteral se mostra como parte de um avanço significativo na manutenção de boas condições nutricionais em pacientes incapazes de se alimentar por via oral e/ou enteral¹. Mas em toda oferta nutricional é importante compreender a sua composição, inclusive com relação às proteínas, além de conhecer as características que garantem a estabilidade da fórmula. Esses pontos integram cuidados essenciais para o sucesso da intervenção.

Com isso em mente, vale repassar alguns pontos a respeito da oferta de proteínas na nutrição parenteral e sobre como a distribuição de diferentes aminoácidos na composição da fórmula influencia em uma série de aspectos importantes nos desfechos clínicos obtidos com a escolha da nutrição parenteral.

Como as proteínas aparecem na composição da nutrição parenteral?

Na prática, as demandas de proteína em pacientes recebendo nutrição parenteral são atendidas por meio da inclusão de soluções de aminoácidos nas fórmulas administradas¹. Esses aminoácidos fornecem 4 kcal/g¹. Os aminoácidos também são fonte de nitrogênio, substância essencial para a síntese de proteínas pelo organismo.

Dessa forma, as novas proteínas sintetizadas repõem aquelas comprometidas (depletadas) pelo avanço, por exemplo, de uma enfermidade diagnosticada¹. Na média, as soluções de aminoácidos mais utilizadas na composição de uma fórmula de nutrição parenteral têm 16% de nitrogênio, mas isso depende da concentração de aminoácidos. Logo, isso significa que cada 6,25 gramas de proteína correspondem a um grama de nitrogênio¹.

Em geral, as fórmulas comerciais de nutrição parenteral combinam aminoácidos essenciais (que o organismo não consegue sintetizar em quantidades fisiológicas de maneira significativa e, portanto, devem ser ofertados pela via de nutrição) e não essenciais (que o corpo é capaz de sintetizar) para juntos, suprirem a demanda de proteínas da maioria dos pacientes².

Seja como for, as necessidades de aminoácidos (e de energia) variam de acordo com o estado metabólico (avaliado pela estimativa das perdas de nitrogênio e da taxa metabólica de repouso) e do objetivo da nutrição parenteral (o que pode incluir a prevenção ou a restauração da massa muscular comprometida)¹.  De qualquer forma, perdas aumentadas de nitrogênio sugerem um estado catabólico aumentado. Assim sendo, o aporte de aminoácido sugerido pelas diretrizes sobre o tema variam de 1,2 a 2,0 g/kg/dia, com oferta energética diária variando entre 20 e 25 Kcal/Kg/dia^3,4,.

Saiba mais: Qual o efeito de uma oferta mais alta de proteína em pacientes com risco nutricional elevado?

Qual o impacto dos aminoácidos sobre a estabilidade nas fórmulas administradas?

Por estabilidade, considera-se a manutenção da composição ou da integridade física da fórmula de nutrição parenteral com o passar do tempo^5,. Entretanto, vários mecanismos de ação podem levar à degradação do produto, comprometendo sua funcionalidade. É o que acontece, por exemplo, diante de processos oxidativos⁵.

Desse modo, é importante considerar como a presença de luz e de oxigênio pode prejudicar a estabilidade dos aminoácidos⁵. Atualmente as fórmulas industrializadas são envasadas em bolsas de plástico e não mais em frascos de vidro, como eram no início da utilização desse tipo terapia.

Isso facilitou muito o transporte e o armazenamento, mas por outro lado pode acelerar o processo de degradação pela maior chance de permeabilidade do oxigênio das bolsas plásticas⁵.

Quais a importância da oferta adequada de proteínas em situações específicas?

Alterações metabólicas causadas por diversas condições podem predispor o comprometimento da quantidade e da qualidade do tecido muscular, condição reconhecida como sarcopenia. Nesse contexto, o aporte adequado de proteína se torna ainda mais relevante.

Com isso em mente, um grupo de pesquisadores publicou um artigo em 2023 que buscou identificar a resposta de turnover proteico com o uso de nutrição parenteral⁶.

Para isso, oito pacientes do sexo másculo, estáveis, com cirrose hepática alcoólica e sarcopenia foram comparados a sete indivíduos com características demográficas semelhantes, porém saudáveis⁶. Os autores consideraram a hipótese de que pacientes com cirrose hepática apresentam uma maior perda muscular (aumento da degradação proteica acompanhada de redução da síntese) em situações de jejum comparados aos controles⁶.

Os pacientes ficaram em jejum por três horas e depois receberam nutrição parenteral também por três horas. A solução de nutrição possuía isótopos de aminoácidos marcados (a fenilalanina) para conseguir determinar de que modo os músculos degradavam e sintetizavam as proteínas. Os autores concluíram que houve um maior aproveitamento proteico após oferta de nutrição parenteral nos pacientes cirróticos com sarcopenia na comparação com os pacientes saudáveis⁶.

Poucos estudos anteriores tinham conduzido tal tipo de investigação, mas esse racional pode ser importante no futuro para considerar o uso de nutrição parenteral no manejo da sarcopenia e para compreender melhor seu efeito em longo prazo⁶.

Seja como for, profissionais responsáveis pelo acompanhamento nutricional de pacientes em condições que exigem tal forma de suporte deve estar atentos às necessidades de proteína na nutrição parenteral, bem como no equilíbrio da oferta de macronutrientes como um todo para que os nutrientes ofertados possam ser efetivamente utilizada como substrato na síntese muscular.

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Referências

1. Berlana D. Parenteral nutrition overview. Nutrients. 2022;14(21):4480. Disponível em: <https://www.mdpi.com/2072-6643/14/21/4480> Acesso em 01 de fevereiro de 2024.
2. Iacone R, Scanzano C, Santarpia L, Cioffi I, Contaldo F, Pasanisi F. Macronutrients in Parenteral Nutrition: Amino Acids. Nutrients. 2020;12:772. Disponível em: <https://www.mdpi.com/2072-6643/12/3/772> Acesso em 01 de fevereiro de 2024.
3. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr M, … Bischoff SC. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671-1689. Disponível em : <https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561423002303?casa_token=Ylyh4IUIoHkAAAAA:lhDpiqELr0M-MD0lDXIkyPF7mED0FFH2Tk1usDo0SwlUnBSC3fIJ1c_J9YZABhY-fY2urPnEXw> Acesso em 28 de março de 2024.
4. Castro MG, Ribeiro PC, de Matos LBN, Abreu HB, de Assis T, Barreto PA, et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J. 2023;38(2, Suppl 2):0-0. Disponível em: <https://www.sbnpe.org.br/_files/ugd/6ae90a_3e47ce9b0a7844999c5e402c04aae2f4.pdf> Acesso em 28 de março de 2024.
5. Boullata JI, Mirtallo JM, Sacks GS, et al. Parenteral nutrition compatibility and stability: a comprehensive review. J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(2):273-299. Disponível em: <https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jpen.2306> Acesso em 01 de fevereiro de 2024.
6. Iepsen UW, Rinnov AR, Munch GW, Rugbjerg M, Winding KM, Lauridsen C, et al. Skeletal muscle protein turnover responses to parenteral nutrition in patients with alcoholic liver cirrhosis and sarcopenia. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2023. Disponível em: <https://journals.physiology.org/doi/abs/10.1152/ajpgi.00242.2022?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org>