Pontos de atenção sobre o uso nutrição parenteral em domicílio

A introdução da nutrição parenteral em domicílio costuma ser um recurso importante para o tratamento de pacientes com falência intestinal crônica^1-3_. A falência intestinal tem classificação patofisiológica com base em condições como síndrome do intestino curto, fístula intestinal, redução da motilidade do órgão, obstrução e doença inflamatória⁴.

A utilização de nutrição parenteral por longo prazo é uma forma de suporte nutricional complexa, que deve ser ofertada seguindo os princípios da terapia baseada em evidência^3,5.

Além disso, essa modalidade de terapia nutricional primária utilizada no tratamento para falência intestinal, pode promover grandes mudanças no estilo de vida dos pacientes e seus cuidadores⁵. Desse modo, é preciso sempre reforçar determinados aspectos essenciais ao manejo desse recurso, conforme as diretrizes sobre o tema.

Indicações para o uso da nutrição parenteral em domicílio

As diretrizes da Espen (a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) apontam que a nutrição parenteral domiciliar deve ser administrada aos pacientes incapazes de suprir suas necessidades nutricionais por via oral e/ou enteral, desde que eles possam ser tratados com segurança fora do hospital⁶.

O documento da sociedade europeia também afirma que não existem fatores absolutos de contraindicação. Todavia, a presença de falências de outros órgãos, distúrbios metabólicos, doenças cardíacas, insuficiência renal e diabetes tipo 1 podem estar associados à redução da tolerância da nutrição parenteral⁶.

Logo, isso pode exigir adaptações capazes de atender às condições clínicas específicas de cada paciente⁶.

Critérios para o uso eficaz do recurso

De forma geral, a nutrição parenteral em domicílio é um recurso essencial para a manutenção da vida de pacientes com falência intestinal transitória reversível ou falência crônica irreversível por conta de uma doença não maligna⁶.

Adicionalmente, o suporte pode ser importante e considerado para pacientes com falência intestinal crônica oriunda de uma a doença maligna⁶.

Mas não há impeditivos para pacientes utilizem nutrição parenteral domiciliar mesmo que não tenham insuficiência intestinal.

Nesses casos, as indicações são direcionadas para aquelas pessoas incapazes de atenderem suas necessidades nutricionais por outra via. É fundamental que os pacientes que utilizam do suporte nutricional em tais condições sejam devidamente esclarecidos sobre os riscos e os benefícios do recurso⁶.

No mais, essa forma de nutrição parenteral deve ser indicada para prevenir uma morte precoce por desnutrição em casos de câncer avançado com falência intestinal. Contudo, espera-se que a expectativa de vida relacionada ao tumor esteja, pelo menos, entre um e três meses. Isso inclui mesmo aqueles pacientes que não estão recebendo tratamento oncológico⁶.

Confira também: Respostas para algumas dúvidas frequentes sobre nutrição parenteral

Aspectos para a segurança do paciente

A primeira medida básica para garantir a segurança do paciente recebendo nutrição parenteral domiciliar depende do consentimento e esclarecimento de pacientes e/ou cuidadores (incluindo representantes legais)⁶.

Isso é importante para garantir a qualidade de vida do indivíduo e a prevenção de complicações relacionadas à terapia, principalmente quando se leva em conta a complexidade do suporte nutricional⁶.

Como já mencionado, é indispensável que o paciente esteja metabolicamente estável fora do contexto dos cuidados hospitalares para poder continuar seu cuidado nutricional em domicílio. Tal parâmetro pode ser mensurados por meio de⁶:

• Sinais vitais;
• Balanço de proteínas, energia, fluídos e eletrólitos;
• Controle de glicemia.

Dessa maneira, esses indicadores devem corroborar a percepção de que não há risco de desequilíbrios agudos após a alta hospitalar⁶.

Com relação à segurança, é importante ainda que pacientes e seus cuidadores sejam orientados, e treinados sobre a administração correta da terapia nutricional⁶. Nesse cenário, eles devem ser capazes de conduzir a infusão, fazer o monitoramento e identificar precocemente qualquer complicação⁶.

Necessidades nutricionais

Como não poderia deixar de ser, a fórmula de nutrição parenteral domiciliar ofertada deve ser pensada de modo a atender as necessidades nutricionais do paciente⁶.

Embora bolsas simples e duplas possam ser empregadas, modelos all-in-one (AIO) mantém compartimentos separados para emulsão lipídica, glicose e solução de aminoácidos. Eles podem ser rompidos e a solução misturada pouco antes da infusão⁶. Isso pode facilitar a aplicabilidade de uso em domicílio.

Já vitaminas e oligoelementos devem ser avaliados frequentemente por uma equipe médica especializada no acompanhamento em ambiente doméstico. Se houver necessidade de reposição, a prescrição deve ser realizada, considerando critérios de segurança, compatibilidade e estabilidade adequadas^2,3.

De todo modo, uma revisão de literatura sobre as necessidades nutricionais de pacientes recebendo nutrição parenteral domiciliar indicou que existem lacunas substanciais nas evidências a respeito da compreensão das necessidades nutricionais de adultos com insuficiência intestinal crônica que recebem nutrição parenteral⁷.

Em resumo, os autores apontam que as diretrizes clínicas em nutrição parenteral relatam quantidades diárias recomendadas de macronutrientes, líquidos, eletrólitos e micronutrientes, mas nada específico para a nutrição parenteral domiciliar⁷. Quase sempre, tal orientação é simplificada e se dá com base na administração por quilograma de peso corporal ou quantidades mínimas e/ou máximas⁷.

Isso, claro, reforça a necessidade de novos estudos específicos sobre o tema⁷. Em paralelo, cabe sempre destacar que pacientes que recebem a nutrição parental em domicílio devem ser monitorados em intervalos regulares. Tal acompanhamento permite uma revisão das indicações, da eficácia e dos riscos do tratamento⁶, garantindo uma maior qualidade de vida.

Para continuar se atualizando sempre sobre o uso da nutrição parenteral, continue acompanhando as novidades do Unidos Pela Nutrição Clínica.

Referências:

1. Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Pelaez RB, Cuerda C, et al. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2015;34:171-80. Disponível em: <https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(14)00234-9/fulltext> Acesso em 12 de agosto de 2024.
2. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, Baxter J, Forbes A, Joly F, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr. 2009;28:467-79. Disponível em: <https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(09)00079-X/fulltext>  Acesso em 12 de agosto de 2024.
3. Pironi L, Arends J, Bozzetti F, Cuerda C, Gillanders L, Jeppesen PB, et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2016;35:247-307. Disponível em: <https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(16)00047-9/fulltext>  Acesso em 12 de agosto de 2024.
4. Cuerda C, Pironi L, Arends J, Bozzetti F, Gillanders L, Jeppesen PB, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in chronic intestinal failure. Clin Nutr. 2021 Sep;40(9):5196-220. Disponível em: <https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_guideline_Clinical_nutrition_in_chronic_intestinal_failure.pdf> Acesso em 12 de agosto de 2024.
5. Stanner H, Zelig R, Rigassio Radler D. Impact of infusion frequency on quality of life in patients receiving home parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enter Nutr. 2022. Disponível em: <https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jpen.2317>  Acesso em 26 de julho de 2024.
6. Pironi L, et al. ESPEN practical guideline: home parenteral nutrition. Clin Nutr. 2023;42(3):411-30. Disponível em: <https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(22)00427-7/fulltext>  Acesso em 12 de agosto de 2024.
7. Baker M, et al. A scoping review of parenteral requirements (macronutrients, fluid, electrolytes and micronutrients) in adults with chronic intestinal failure receiving home parenteral nutrition. J Hum Nutr Diet. 2024;37(3):788-803. Disponível em: <https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jhn.13292>  Acesso em 12 de agosto de 2024.