As melhores práticas para introdução da nutrição parenteral na doença inflamatória intestinal

O uso da nutrição parenteral no manejo da doença inflamatória intestinal, sobretudo em pacientes encarando episódios de falência intestinal aguda e/ou crônica¹, desempenha um papel essencial na manutenção do estado nutricional.  Por isso, os profissionais envolvidos nesse quadro devem ter ciência das abordagens adequadas frente a tais circunstâncias.

Dessa forma, vamos repassar algumas das recomendações apresentadas nas atualizações da Associação Americana de Gastroenterologia (ou AGA, na sigla em inglês), publicadas em 2024. Tais orientações foram elaboradas a partir do trabalho de especialistas, que revisaram as evidências disponíveis na literatura sobre o tema.

Acompanhamento do estado nutricional dos pacientes com doença inflamatória intestinal crônica

A desnutrição e outras formas de déficits nutricionais são comuns na doença inflamatória intestinal. Tais complicações são frequentes especialmente entre pacientes com doença de Crohn e entre aqueles que passaram por múltiplas cirurgias¹.

Seja como for, deficiências no estado nutricional estão associadas a uma evolução pior desses quadros, incluindo nisso^2-6:

• Maior número de atendimentos de emergência;
• Maior frequência e duração das hospitalizações;
• Maior necessidade de cirurgias não eletivas;
• Maior mortalidade;
• Redução na resposta às terapias;
• Pior qualidade de vida.

Portanto, todos os pacientes nessas circunstâncias necessitam de triagem para desnutrição e avaliações regulares de indicadores relativos à perda de peso não intencional, edemas, retenção de fluidos e perda de gordura e massa muscular¹.

Por consequência, identificando um risco nutricional, é indicada uma avaliação completa feita por um nutricionista¹. Entretanto, a mensuração de proteínas séricas não é mais recomendada devido à falta de especificidade para avaliação do estado nutricional e alta sensibilidade à resposta inflamatória, que pode mascarar resultados¹.

O uso da nutrição parenteral na doença inflamatória intestinal

Em muitos contextos, a adoção de uma dieta oral que priorize o padrão alimentar adotado nos países do Mediterrâneo (com uma variedade de frutas e vegetais frescos,  gorduras monoinsaturadas, carboidratos complexos e proteínas magras) pode ser suficiente para o manejo da doença inflamatória intestinal crônica¹.

Adicionalmente, a nutrição enteral pode ser importante em pacientes desnutridos antes de cirurgias ou no período de remissão clínica, principalmente em indivíduos com doença de Crohn¹. Por fim, a nutrição parenteral costuma ser prescrita quando¹:

• Existe um abscesso intra-abdominal e/ou inflamação purulenta que limita a capacidade de alcançar a nutrição ideal através do trato digestivo. Nesses casos, a nutrição parenteral de curto prazo pode prover repouso intestinal, inclusive antes de cirurgias.
• Há fístula gastrointestinal de alto débito, íleo prolongado, síndrome do intestino curto ou desnutrição grave, em especial nos casos em que a nutrição via oral e enteral falhou ou é contraindicada.

Diante disso, exemplos clássicos em que a introdução da nutrição parenteral é exigida são fístulas com débito >500 mL/24 h, estomas com débito de >500 mL/24 h ou incapacidade de manter, pelo menos, 60% das metas de energia e proteína por meio de nutrição oral ou enteral por períodos de sete a dez dias¹.

Ao mesmo tempo, em pacientes com síndrome do intestino curto, a nutrição parenteral deve ser escalonada para o manejo da hidratação e ingestão via oral assim que possível¹. Tal abordagem reduz o risco de complicação, principalmente quando em uso de terapia nutricional parenteral de longo prazo¹.

Veja também: A nutrição parenteral no pré-operatório faz sentido?

A importância e os cuidados necessários com o suporte nutricional

Considerar o emprego da nutrição parenteral na doença inflamatória intestinal é ficar atento aos controles para evitar que complicações desse quadro possam tornar mais difícil alcançar o estado nutricional adequado¹.

A nutrição parenteral se faz necessária, em muitas situações, pois a alimentação por outras vias em um intestino já danificado pode piorar ainda mais o quadro clínico dos sintomas e as patologias subjacentes¹. No mais, isso limita a capacidade de atingir metas nutricionais necessárias através do trato digestivo¹.

A partir disso, essa forma de suporte nutricional, além de corrigir deficiência nutricional, permite também que o intestino lesionado “descanse”, diminuindo a contaminação microbiana do tecido comprometido e, em última análise, melhorando os resultados de eventuais procedimentos cirúrgicos^7,8.

Por outro lado, quando for possível, a nutrição enteral deve ser preferida em relação à nutrição parenteral, já que há benefícios associados à manutenção da integridade e da função intestinal. Por fim, isso ajuda a fornecer nutrientes vitais para a microbiota, o que pode reduzir o número de complicações infecciosas^9,10.

Vale sempre lembrar que ambas as formas de suporte nutricional são intervenções complexas. Logo, elas dependem da supervisão de um nutricionista e de uma equipe multidisciplinar para determinar a melhor conduta tendo como referência¹:

• Seleção da melhor via de suporte nutricional para a condição intestinal do momento;
• Prescrição das necessidades adequadas de energia, proteínas e micronutrientes;
• Monitoramento de pacientes durante todo tratamento;
• Ajuste da prescrição nutricional, quando necessário;
• Educação do paciente sobre administração segura da nutrição enteral ou parenteral;
• Orientação dos pacientes e seus cuidadores sobre a transição apropriada para uma ingestão oral regular.

Com isso, é possível garantir o benefício comprovado e necessário da introdução da nutrição parenteral na doença inflamatória intestinal, visando, inclusive, a manutenção da qualidade de vida dos pacientes nessa condição.

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Referências:

1. Hashash JG, Elkins J, Lewis JD, Binion DG. AGA Clinical practice update on diet and nutritional therapies in patients with inflammatory bowel disease: expert review. Gastroenterology. 2024. Disponível em: <https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)05597-X/fulltext?referrer=https%3A%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F> Acesso em 02 de setembro de 2024.
2. Gajendran M, Umapathy C, Loganathan P, et al. Analysis of hospital-based emergency department visits for inflammatory bowel disease in the USA. Dig Dis Sci. 2016;61:389–399. Disponível em: <https://link.springer.com/article/10.1007/s10620-015-3895-2> Acesso em 30 de julho de 2024.
3. Pulley J, Todd A, Flatley C, et al. Malnutrition and quality of life among adult inflammatory bowel disease patients. JGH Open. 2020;4:454–460. Disponível em: <https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jgh3.12278> 30 de julho de 2024.
4. Ananthakrishnan AN, McGinley EL. Infection-related hospitalizations are associated with increased mortality in patients with inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis. 2013;7:107–112. Disponível em: <https://academic.oup.com/ecco-jcc/article-lookup/doi/10.1016/j.crohns.2012.02.015> 02 de setembro de 2024.
5. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion DG, et al. A novel risk score to stratify severity of Crohn’s disease hospitalizations. Am J Gastroenterol. 2010;105:1799–1807. Disponível em: <https://journals.lww.com/ajg/abstract/2010/08000/a_novel_risk_score_to_stratify_severity_of_crohn_s.18.aspx> 30 de julho de 2024.
6. Nguyen GC, Munsell M, Harris ML. Nationwide prevalence and prognostic significance of clinically diagnosable protein-calorie malnutrition in hospitalized inflammatory bowel disease patients. Inflamm Bowel Dis. 2008;14:1105–11117. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18302272/> 02 de setembro de 2024.
7. Detsky AS, Baker JP, O’Rourke K, et al. Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11:440–446. Disponível em: <https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0148607187011005440>
8. Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, et al. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg. 2001;44:102–111. Disponível em: <https://www.canjsurg.ca/content/44/2/102.long> 02 de setembro de 2024
9. Nelson AD, Elkins JR, Stocchi L, et al. Use and misuse of parenteral nutrition in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2022;28:1592–1602. Disponível em: <https://academic.oup.com/ibdjournal/article-lookup/doi/10.1093/ibd/izac085> 02 de setembro de 2024
10. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2001;74:534–542 Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11566654/> 02 de setembro de 2024