Nutrição Parenteral Total e Parcial: Entenda as Diferenças

Diante do alto risco de desnutrição que atinge os pacientes em estado crítico, a terapia nutricional exerce um papel essencial.

Em tal contexto, o manejo de pacientes desnutridos passa por entender, além dos tipos de opções terapêuticas, as diferenças entre nutrição parenteral parcial ou total, quando a nutrição parenteral (NP) estiver entre as recomendações para o paciente.

Nutrição parenteral total: o que é?

Em boa parte dos pacientes, a manutenção do estado nutricional adequado pode ser garantida por meio da alimentação regular. Em ambiente hospitalar, tal preocupação é assegurada por meio do fornecimento de alimentação equilibrada por via oral.

Todavia, nem sempre tal opção será capaz de suprir as exigências nutricionais de todos os pacientes. Ou, em muitos casos, essa via alimentar não pode ser acessada. A partir disso, diferentes opções de suporte clínico podem ser fornecidas, indo desde a suplementação oral, passando pela nutrição via enteral até a nutrição parenteral (1).

Na prática, a nutrição parenteral é feita pela infusão, direta na circulação, de nutrientes, desviando a fisiologia normal do trato intestinal (1). Assim, ela é indicada em quadros nos quais o objetivo nutricional não pode ser alcançado por meio da nutrição via oral ou enteral.

Quando essa intervenção preenche toda a demanda nutricional do paciente, ela é chamada de nutrição parenteral total (ou NPT). Situações cuja indicação de NPT é clara são aquelas em que o paciente tem um trato intestinal não funcional, inacessível ou com fístulas, anastomoses intestinais etc.

Nutrição parenteral parcial: o que é?

A nutrição parenteral parcial (NPP), também chamada de nutrição parenteral complementar ou suplementar, é aquela que atua complementando os nutrientes fornecidos por outras vias, como a enteral ou a oral (2).

A NPP pode ser introduzida quando terapias de nutrição enteral ou oral não sejam capazes de assegurar um estado nutricional adequado.

Essa alternativa também é conhecida como uma opção de transição. Desse modo, pacientes sob risco de desnutrição, ou já desnutridos, podem receber primeiro a nutrição parenteral parcial, associada à nutrição oral ou enteral (3).

Quanto utilizar nutrição parenteral total ou parcial?

A decisão sobre qual modalidade utilizar depende da avaliação individual do paciente, considerando seu risco nutricional, a gravidade clínica, a funcionalidade do trato gastrointestinal e a capacidade de absorção dos nutrientes por vias alternativas.

A nutrição parenteral é indicada para pacientes que não podem ingerir ou absorver mais de 60% das necessidades nutricionais, por via oral ou enteral (4).

Quando o paciente consegue utilizar, ainda que de forma limitada, a alimentação oral ou enteral, mas não atinge a demanda nutricional total, a NPP torna-se uma opção complementar.

A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral recomenda que a NP suplementar não deve ser sistematicamente utilizada na primeira semana em pacientes graves, com um alto nível de evidência (5).

Isso ocorre porque os estudos disponíveis, embora de boa qualidade, apresentam algumas disparidades e, na maioria dos casos, não demonstram benefícios claros em relação à redução do risco de infecções, mortalidade na UTI, mortalidade geral ou em 90 dias (5).

Entretanto, indica-se o uso da NPS após 7 a 10 dias em pacientes que não atingirem pelo menos 60% da meta calórico-proteica (5).

Segundo a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (6), o uso mais precoce da nutrição parenteral suplementar, entre o 4º e 7º dia, deve ser avaliado caso a caso, e considerado em pacientes previamente desnutridos, de preferência guiado pela calorimetria indireta (6).

Vale ressaltar que o contexto clínico de cada paciente deve ser levado em consideração. Por exemplo, a ESPEN e a ASPEN, em suas diretrizes para pacientes com COVID, afirmam que a nutrição parenteral suplementar deve ser considerada em todo paciente que, após o 5º dia de internação na UTI, não atinja 65% das suas necessidades pela via enteral (7).

Cabe reforçar que além de conhecer as indicações do uso de nutrição parenteral total ou parcial, é preciso avaliar as contraindicações e ponderar riscos. Ou seja, os benefícios de qualquer alternativa precisam ser avaliados frente aos riscos de uma intervenção mais invasiva, como o caso da nutrição parenteral.

Referências:

1 – NICE: National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Methods evidence and guidance. London: 2006.

2 – Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49-64.

3 – Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013;381(9864):385-1393.

4 – Matsuba CST, Serpa LF, Pereira SRM, Barbosa JAG, Corrêa APA, de Souza Antunes M, et al. Diretriz BRASPEN de enfermagem em terapia nutricional oral, enteral e parenteral. Braspen Journal. 2021;36(3, Supl 3):0-0.

5 – Castro MG, et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. BRASPEN Journal. 2023.

6 – Singer P, Blaser AR, Berger MM, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo-Gonzalez JC, Pichard C, Preiser JC, Szczeklik W, van Zanten ARH, Bischoff SC. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37517372.

7 – de Souza IAO. O futuro da nutrição parenteral no paciente crítico. BRASPEN Journal. 2023;35(2):187-192.