Nutrição parenteral parcial ou total? Entenda as diferenças?

Como já sabido, diante do alto risco de desnutrição, que atinge os pacientes em estado crítico devido às mais diversas condições, a terapia nutricional exerce um papel essencial. Em tal contexto, o manejo de pacientes desnutridos passa por entender, além dos tipos de opções terapêuticas, as diferenças entre nutrição parenteral parcial ou total, quando a nutrição parenteral (NP) estiver entre as recomendações para o paciente.

Com esse tipo de suporte indicado corretamente, as chances de desfechos clínicos melhores aumentam, reduzindo a morbimortalidade muitas vezes causada pela gravidade da desnutrição. Ainda assim, esse é um problema que muitas vezes é subdiagnosticado e subtratado¹.

Logo, é importante conhecer mais sobre esses recursos e como eles contribuem para a manutenção ou melhora do um estado nutricional.

A definição de nutrição parenteral total

Em boa parte dos pacientes, a manutenção do estado nutricional adequado pode ser garantida por meio da alimentação regular. Em ambiente hospitalar, tal preocupação é assegurada por meio do fornecimento de alimentação equilibrada, com boa aceitação e qualidade, por exemplo.

Todavia, nem sempre tal opção será capaz de suprir as exigências nutricionais de todos os pacientes. Ou, em muitos casos, essa via alimentar não pode ser acessada. A partir disso, diferentes opções de suporte clínico podem ser fornecidas, indo desde a suplementação oral e nutrição via enteral até a nutrição parenteral².

Na prática, a nutrição parenteral é feita pela infusão, direta na circulação, de nutrientes, desviando a fisiologia normal do trato intestinal².  Assim, ela é indicada em quadros nos quais o objetivo nutricional não pode ser alcançado por meio da nutrição via oral ou enteral.

Diante disso, uma situação cuja indicação é clara são aquelas em que o paciente tem um trato intestinal não funcional, inacessível ou com fístulas, anastomoses intestinais etc.³. Nesse estágio, quando essa intervenção preenche toda a demanda nutrição do paciente, ela é chamada de nutrição parenteral total (ou NPT)³.

Leia também: Menor ingestão alimentar e mortalidade intra-hospitalar: qual a relação?

O conceito de nutrição parenteral parcial

A nutrição parenteral parcial (atua complementando os nutrientes fornecidos por outras vias, como a enteral ou a oral)⁴ é conhecida como NPP e chamada também de complementar ou suplementar.

Assim, a literatura a respeito do tema aponta que nutrição parenteral complementar também pode ser introduzida quando terapias de nutrição enteral ou oral não sejam capazes de assegurar um estado nutricional adequado.

No mais essa alternativa também é conhecida como uma opção de transição. Desse modo, pacientes sob risco de desnutrição, ou já desnutridos, podem receber primeiro a nutrição parenteral parcial, associada à nutrição oral ou enteral⁸.

A escolha entre nutrição parenteral parcial ou total

Em tal contexto, a ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) recomenda que a nutrição parenteral parcial deve ser considerada após um intervalo de 7 a 10 dias em que o paciente não alcança ao menos 60% das necessidades energéticas. Por isso, a sociedade reforça que a introdução a NPP antes do período de 7 dias não oferece benefícios adicionais⁹.

A ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) também indica uma conduta similar. De acordo com a entidade em seu guideline para paciente cirúrgico, sempre que um paciente não alcançar ao menos 50% das suas necessidades energéticas por pelo menos 7 dias, uma combinação de NPP e outra forma de terapia nutricional é recomendada¹⁰.

Por outro lado, é essencial considerar os casos em que outra via de nutrição não está disponível. Isso acontece pela indisponibilidade do trato gastrointestinal, como já destacamos. Nesses casos, a introdução da NPT deve ser considerada de forma ágil.

Para a ESPEN, todo paciente crítico incapaz de receber alimentação normal por mais de três dias deve receber a NPT. O intervalo para isso não deve superar 24 a 48 horas, sobretudo quando a nutrição enteral não é tolerada¹¹.

Por fim, a ASPEN orienta uma abordagem mais rigorosa. Portanto, a NPT deve ser introduzida se no momento da admissão do paciente houver risco de desnutrição proteica/calórica e a nutrição enteral não for viável⁹.

Concluindo, cabe reforçar que além de conhecer as indicações do uso de nutrição parenteral total ou parcial, é preciso avaliar as contraindicações e ponderar riscos. Ou seja, os benefícios de qualquer alternativa precisam ser avaliados frente aos riscos de uma intervenção mais invasiva, como o caso da nutrição parenteral.

Entenda agora qual o panorama atual dos quadros de desnutrição hospitalar e saiba o que pode ser feito para reduzir a incidência.

Referências

1. Russell, M. K., & Wischmeyer, P. E. (2018). Supplemental parenteral nutrition: review of the literature and current nutrition guidelines. Nutrition in Clinical Practice, 33(3), 359-369.

2.NICE: National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Methods evidence and guidance. London: 2006.

3.Disponível em: https://www.fresenius-kabi.com/br/documents/compendio_10_05_2018.pdf.

4.Cederholm, T, Barazzoni, R. O. C. C. O., Austin, P., Ballmer, P., Biolo, G. I. A. N. N. I., Bischoff, S. C., … & Singer, P. (2017). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical nutrition, 36(1), 49-64.

5.Bost RB, Tjan DH, van Zanten AR. Timing of (supplemental) parenteral nutrition in critically ill patients: a systematic review. Ann Intensive Care. 2014;4:31.

6.Ukleja A, Freeman KL, Gilbert K, et al. Standards for nutrition support: adult hospitalized patients. Nutr Clin Pract. 2010;25(4):403- 1414.

7.Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013;381(9864):385- 1393.

8.Wischmeyer PE, Hasselmann M, Kummerlen C, et al. A randomized trial of supplemental parenteral nutrition in underweight and overweight critically ill patients: the TOP-UP trial. Crit Care. 2017;21(1):142-1155.

9.McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the critically ill adult patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-1211

10.Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higashiguchi, T., Hübner, M., Klek, S., … & Singer, P. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, 40(7), 4745-4761.

11.Singer P, Berger MM, Van den BG et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28:387-400.