Quando e como introduzir a nutrição parenteral intradialítica em pacientes em hemodiálise?

A necessidade de hemodiálise devido ao comprometimento da função renal está associada a um incremento na taxa de mortalidade, bem como a piora na qualidade de vida^1.. Muitos desses problemas podem ter relação com o estado nutricional. Nesse contexto, acompanhar indicadores nutricionais é importante para avaliar a evolução do quadro. A partir disso é possível propor intervenções como nutrição parenteral intradialítica.

A importância desse recurso é ainda maior quando se leva em conta que entre 40% e 60% dos pacientes em hemodiálise apresentam desnutrição^2,4. Além dos piores prognósticos, esse problema leva a aumento de custos com a permanência hospitalar e a mais desfechos negativos, como a mortalidade^2,5.

Como é feita e quais os objetivos da nutrição parenteral intradialítica?

A nutrição parenteral intradialítica, como o próprio nome indica, é feita por meio da administração da fórmula nutricional pelo mesmo acesso em que é feito o procedimento de hemodiálise. Dessa forma, o paciente não precisa ser submetido a introdução de um novo acesso com esse fim ¹. Normalmente, a NP intradialítica é administrada durante a sessão de hemodiálise. Ela costuma durar em torno de 4 horas e é feita, em média, 2 a 3 vezes por semana¹.

Embora seja uma intervenção vital, a hemodiálise está associada a diversas alterações nutricionais e metabólicas. É comum, por exemplo, que pacientes com comprometimento renal submetidos ao procedimento apresentem perda de massa muscular⁶. Isso se dá tanto pela natureza da doença renal crônica quanto por interferência da hemodiálise sobre o processo de síntese proteíca^7,8,9. No mais, durante a diálise e conforme a progressão do prejuízo renal pode haver perda de nutrientes⁸ e aceleração do catabolismo proteico⁹.

Com isso, intervenções nutricionais, inclusive durante a diálise, são fundamentais para contornar essas deficiências e manter um adequado estado nutricional. Mas quando o aconselhamento nutricional e uso de suplementos nutricionais por via oral durante a diálise não são efetivos, a nutrição parenteral torna-se um suporte nutricional necessário para fornecimento de maiores quantidades de calorias e proteínas e manejo adequado do quadro crônico^9-12..

Quais as principais indicações desta intervenção em pacientes em hemodiálise?

Dessa forma, a nutrição parenteral intradialítica é indicada para pacientes com doença ou lesão renal em hemodiálise desnutridos ou em risco de desnutrição capazes de se alimentar por via oral, mas que não conseguem atingir as recomendações nutricionais mínimas^6,13,14. Com isso, esse recurso tende a ser ainda mais relevante em pacientes desnutridos que já foram submetidos a outras intervenções com o intuito de manter o estado nutricional¹.

Entretanto, no caso de pacientes hemodialíticos em risco de desnutrição, é importante levar em conta que os métodos de diagnóstico para determinar comprometimento nutricional, inflamatório e muscular são complexo e precisam de mais estudos para serem considerados padrão de avaliação nesse grupo de pacientess¹⁵.

Logo, pode ser difícil determinar tais condições. Muitos fatores podem influenciar¹, como por exemplo,  o fato da definição ser subjetiva. Seja como for, interrogar o apetite do paciente¹⁶, avaliar a ingestão alimentar¹⁶ e utilizar ferramentas como a Avaliação Global Subjetiva (AGS) podem ser estratégias relevantes para avaliar o comprometimento nutricional¹⁷.

Independente da indicação, a nutrição parenteral intradialítica deve ser vista como um complemento à suplementação nutricional oral¹. Em artigo sobre o tema publicado no começo de 2023, os autores apontam que pacientes recebendo essa forma de terapia nutricional não devem ser capazes de manter uma ingestão diária por via oral e/ou enteral de, no mínimo, 20 kcal/kg e 0,8 g de proteína/kg/dia¹. Ademais, a nutrição parenteral pode ser importante para que o paciente alcance seus objetivos nutricionais de forma mais equilibrada¹.

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Quais as recomendações para a composição da nutrição parenteral intradialítica?

Determinada a necessidade de nutrição parenteral intradialítica, a composição da fórmula administrada deverá levar em conta as necessidades particulares de cada paciente. Em geral, a presença de aminoácidos (componentes básicos das proteínas) é o aspecto preponderante¹.

Assim, a quantidade oferecida deve ser capaz de suprir as perdas geradas pelo processo de diálise, bem como pelo comprometimento metabólico. Dessa forma, as diretrizes da ESPEN indicam que a nutrição parenteral intradialítica deve fornecer, por sessão, entre 30 e 60 gramas de proteínas¹³ .

Em relação à demanda energética, ela tende a ser compatível com aquela de indivíduos saudáveis, considerado idade e sexo¹⁸. Com isso, o a oferta pode variar entre 800 e 1200 kcal, também por sessão^13. Normalmente, não são incluídos eletrólitos nessa forma de suporte nutricional. Por fim, vitaminas e minerais (oligoelementos) são incluídos conforme avaliação da necessidade¹.

A partir disso, a nutrição parenteral intradialítica em pacientes com hemodiálise deve ser mantida por períodos que variam entre três e seis meses^1,19. Assim, é possível assegurar uma melhor evolução do quadro mediante tal intervenção nutricional¹⁹. Após esse período, uma reavaliação deve ser feita para indicar a necessidade de continuidade do suporte¹.

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Referências

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