Nutrição parenteral do prematuro: como ela deve ser feita?

A nutrição parenteral do prematuro é uma terapia que salva vidas. Na prática clínica, ela é frequentemente utilizada em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN), onde fornece nutrientes essenciais durante períodos em que a alimentação oral ou enteral é impossível, insuficiente ou contraindicada. Desse modo, evita-se a desnutrição e suas consequências adversas (1, 2).

Mas afinal, como deve ser conduzida a nutrição parenteral de recém-nascidos prematuros? A seguir, entenda em que momento ela deve ser introduzida, acessos venosos disponíveis, dentre outros aspectos essenciais para bons resultados.

Nutrição parenteral no prematuro: principais objetivos

Em linhas gerais, o objetivo da nutrição parenteral é sustentar o crescimento. O nascimento pré-termo interrompe o desenvolvimento fisiológico do feto, que ocorre no terceiro trimestre de gestação (3).

A partir do nascimento, eles estão expostos a um ambiente diferente daquele encontrado dentro do útero materno. Isso faz com que o corpo demande maior consumo energético para a manutenção de homeostase térmica e metabólica (3).

Além disso, tal condição expõe o recém-nascido a uma maior chance de doenças infecciosas, desconforto respiratório agudo e o comprometimento da funcionalidade de órgãos como o intestino, músculo esquelético e o cérebro (3).

O quadro é ainda mais grave para prematuros extremos, que nascem com menos de 28 semanas de gestação. Eles apresentam muito pouca, ou nenhuma gordura subcutânea, baixos estoques de glicogênio e outros nutrientes chave para o seu desenvolvimento (3).

De forma semelhante, recém-nascidos prematuros de muito baixo peso ao nascer (MBPN, <1500 g) e de extremo baixo peso ao nascer (EBPN, <1000 g) apresentam estoques reduzidos de nutrientes, o que torna ainda mais crítica a adequada intervenção nutricional nas primeiras horas e dias de vida (2).

Dessa maneira, diversos estudos reforçam a importância da nutrição parenteral em prematuros. Entretanto, ela ainda permanece um desafio na prática clínica.

Como deve ser feita a nutrição parenteral em prematuros?

Momento de início

Bebês prematuros rapidamente acumulam déficits de proteína e energia total após o nascimento (4).

Assim, segundo as diretrizes da ASPEN (Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral), recomenda-se o início imediato da NP após o nascimento, assim que o acesso vascular adequado for obtido (4).

Ingestão energética

A ingestão energética mínima no primeiro dia de vida de um recém-nascido pré-termo deve ser de 45 – 55 kcal/kg/dia (5).

Por sua vez, recém-nascidos de muito baixo peso devem receber de 90 a 120 kcal/kg/dia para que o crescimento e o ganho de massa magra sejam semelhantes aos que ocorrem na vida intrauterina (5).

Vale ressaltar que a alta ingestão energética pode favorecer a acidose metabólica e a hiperglicemia, associada à mortalidade e ao comprometimento cerebral de recém-nascidos prematuros sobreviventes (3).

Acesso venoso

A escolha do acesso venoso é um ponto crucial na administração da NP do prematuro. De modo geral, soluções de osmolaridade mais alta requerem administração por meio de cateteres venosos centrais (CVC), pois a infusão em veias periféricas pode causar infiltração e flebite (1).

Vale ressaltar que a utilização de CVC requer monitoramento para complicações, pois a duração está associada ao risco de ICSAC. Além disso, CVC mal posicionado pode resultar na administração inadvertida de NP nos espaços peritoneal, pericárdico e pleural (1).

Por outro lado, estudos em pacientes neonatais e pediátricos sugerem que uma concentração máxima de solução de 900-1000 mOsm/L é apropriada para infusão periférica. Sem considerar outros nutrientes, uma prática comum é limitar a concentração de dextrose administrada perifericamente a 12,5 g/dL (aproximadamente 700 mOsm/L) por preocupação com flebite (1).

Um diferencial da nutrição parenteral em prematuros é a possibilidade do uso do cateter de artéria umbilical (CAU). Embora não seja comum, um estudo indicou que a infusão de aminoácidos por essa via pode ser segura, oferecendo uma alternativa viável ao CVC em recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer (1).

Fórmula padrão ou manipulada

Bolsas de nutrição parenteral padronizadas podem ser facilmente disponibilizadas nas UTIs neonatais, permitindo o início da NP precoce imediatamente após o parto de um bebê prematuro (2).

Sendo assim, a indicação é que soluções de NP padrão sejam utilizadas em vez de soluções de NP individualizadas na maioria dos bebês prematuros, incluindo aqueles de muito baixo peso ao nascer (2).

Como exceção, soluções de NP personalizadas devem ser usadas quando a NP padrão não atende as necessidades nutricionais – por exemplo, em pacientes muito doentes e com metabolismo instável, como aqueles com perdas anormais de fluidos e eletrólitos; e em bebês que necessitam de NP por períodos prolongados, como aqueles com Síndrome do Intestino Curto (2).

Nutrientes indispensáveis

A nutrição parenteral do prematuro deve fornecer os macronutrientes essenciais — proteínas, carboidratos e lipídios — para apoiar o crescimento, o desenvolvimento cerebral e o fornecimento de energia (3, 4, 6, 7, 8, 9).

Além disso, a oferta adequada de micronutrientes, como vitaminas, minerais e eletrólitos, é fundamental para garantir o desenvolvimento adequado e prevenir deficiências (3).

Fique de olho: em nosso próximo artigo, discutiremos em detalhes os nutrientes essenciais para bebês prematuros em nutrição parenteral!

Conclusão

A nutrição parenteral é uma ferramenta essencial e frequentemente vital na atenção ao recém-nascido prematuro, especialmente nas primeiras horas e dias de vida. Quando bem conduzida, ela possibilita o fornecimento individualizado de energia, macronutrientes e micronutrientes necessários para compensar a imaturidade fisiológica, prevenir a desnutrição e promover um crescimento adequado.

Em suma, a abordagem nutricional precoce, segura e completa pode impactar significativamente a sobrevida e o prognóstico desses recém-nascidos vulneráveis.

Referências

1 – Smazal AL, Ilahi IM, Raucci J, Robinson DT. Administering Parenteral Nutrition in the Neonatal Intensive Care Unit: Logistics, Existing Challenges, and a Few Conundrums. Clin Perinatol. 2023 Sep;50(3):557-573.

2 – Mihatsch W, Jiménez Varas MÁ, Diehl LL, Carnielli V, Schuler R, Gebauer C, Sáenz de Pipaón Marcos M. Systematic Review on Individualized Versus Standardized Parenteral Nutrition in Preterm Infants. Nutrients. 2023 Feb 28;15(5):1224.

3 – Rizzo V, Capozza M, Panza R, Laforgia N, Baldassarre ME. Macronutrients and Micronutrients in Parenteral Nutrition for Preterm Newborns: A Narrative Review. Nutrients. 2022 Apr 6;14(7):1530.

4 – Robinson DT, Calkins KL, Chen Y, Cober MP, Falciglia GH, Church DD, Mey J, McKeever L, Sentongo T. Guidelines for parenteral nutrition in preterm infants: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2023 Sep;47(7):830-858.

5 – Joosten K, Embleton N, Yan W, Senterre T; ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition. Clin Nutr. 2018 Dec;37(6 Pt B):2309-2314.

6 – Baraton L, Ancel PY, Flamant C, Orsonneau JL, Darmaun D, Rozé JC. Impact of changes in serum sodium levels on 2-year neurologic outcomes for very preterm neonates. Pediatrics. 2009 Oct;124(4):e655-61.

7 – van Goudoever JB, Carnielli V, Darmaun D, Sainz de Pipaon M; ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Amino acids. Clin Nutr. 2018 Dec;37(6 Pt B):2315-2323.

8 – Johnson PJ. Review of macronutrients in parenteral nutrition for neonatal intensive care population. Neonatal Netw. 2014 Jan-Feb;33(1):29-34.

9 – Lapillonne A, Fidler Mis N, Goulet O, van den Akker CHP, Wu J, Koletzko B; ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Lipids. Clin Nutr. 2018 Dec;37(6 Pt B):2324-2336.