Confira uma lista com 5 micronutrientes essenciais na nutrição parenteral

Os especialistas responsáveis pela prescrição e administração de nutrição parenteral devem ter consciência de que um olhar cuidadoso sobre aspectos micro pode ser importante no sucesso da intervenção. Por isso, vale a pena repassar alguns pontos essenciais sobre o uso de determinados micronutrientes de acordo com as principais diretrizes sobre o assunto.

Micronutrientes englobam vitaminas e oligoelementos que, em indivíduos saudáveis, são supridos pela alimentação, desde que ela seja diversa e balanceada¹. No entanto, pacientes doentes e recebendo fontes alternativas de nutrição podem sofrer desequilíbrios em alguns desses itens, seja pela falta da oferta, seja pela interferência em sua biodisponibilidade.

Além disso, mesmo que já se conheça a importância dos micronutrientes há décadas, não é raro que eles sejam subutilizados ou deixados de lado durante a terapia nutricional parenteral. Isso pode se dar, inclusive, por consequência da ausência de dosagem e monitoramento adequados¹.

1.    Cromo

O cromo recebe destaque por conta de muitos estudos que avaliaram sua interferência em mecanismos da ação da insulina nos tecidos periféricos, melhorando a resistência ao hormônio².  Sabe-se, também, que ele atua como componente de metaloenzimas (enzimas que contém um ou mais íons metálicos na sua estrutura) e funciona como coenzima em muitos processos metabólicos (de carboidratos, proteínas, gorduras)³. Além disso, ele interfere no estado oxidativo do organismo².

No geral, a recomendação de ingestão adequada de cromo para um adulto até 50 anos varia entre 25 µg/dia (para mulheres) e 35 µg/dia (para homens). Porém, existem evidências que tais necessidades possam ser ainda menores, tendo como referência a baixa absorção por via oral em pessoas saudáveis³. De todo modo, o aporte recomendado para pacientes recebendo nutrição parenteral costuma oscilar entre 10 e 15 µg/dia^1,4,5,6.

Vale destacar que o nível sérico não é a melhor forma de identificar deficiências do micronutriente: o cromo no sangue não reflete prontamente os estoques do elemento nos tecidos.  Já a excreção de cromo na urina é um bom marcador de exposição à alta quantidade do oligoelemento, mas não é útil para predizer quantidade estocada nos tecidos.

A resposta ao teste de tolerância oral à glicose e a excreção do cromo na urina, juntos, costumam ser melhores indicadores dos seus níveis no organismo³. Por fim, cabe observar que os níveis de cromo sérico podem estar alterados na presença de inflamação^1,5.

2.    Iodo

De forma ampla, o iodo desempenha papel indispensável no funcionamento da tireoide, tanto na regulação da glândula, quanto na composição dos hormônios liberados por ela. Esses hormônios, por sua vez, regulam o metabolismo do corpo, com efeitos sobre diferentes enzimas que atuam na “queima” de gorduras e de carboidratos⁷.

Em adultos saudáveis, as necessidades diárias de ingestão de iodo podem variar entre 150 µg/dia e 290 µg/dia (a maior necessidade diz respeito às demandas de mulheres lactantes)⁸. De todo modo, as recomendações atuais estimam um aporte entre 70 µg e 150 µg para aqueles pacientes que recebem nutrição parenteral¹.

A deficiência de iodo pode ser detectada pela redução da sua excreção na avaliação da urina de 24h (em taxas abaixo de 100 µg/24h)⁹.

Veja também: Entenda a importância dos oligoelementos na nutrição parenteral

3.    Manganês

O manganês é um dos metais mais comuns no organismo humano⁹. Ele desempenha funções essenciais na regulação do açúcar do sangue, da energia celular, dos processos de coagulação e em alguns mecanismos do sistema imune, entre outros mecanismos¹⁰.

Na média, a recomendação de ingestão diária de manganês para adultos é de 2 mg por dia⁸. Na nutrição parenteral, esse micronutriente pode aparecer como parte da composição da fórmula ou como um contaminante (em quantidades sempre muito pequenas).

A dose ideal deve estar próxima a 55 µg/dia para pacientes adultos¹¹. Com isso em mente, é preciso considerar que aportes acima de 110 µg/dia são considerados excessivos¹¹.

O total de manganês é obtido através de análises do micronutriente no sangue total, no plasma, nos glóbulos vermelhos e na urina⁹.

4.    Ferro

O ferro, por sua vez, é o elemento-traço mais abundante no organismo humano⁹. A sua principal função no corpo é compor o grupo de proteínas heme, responsáveis pela ligação, transporte e metabolismo do oxigênio. Uma das hemeproteínas mais conhecidas é a hemoglobina⁹.

Além disso, o ferro também pode estar disponível na forma não-heme. Proteínas que contêm o ferro não-heme exercem papel importante na síntese de moléculas do DNA⁹.

A demanda de ferro varia de pessoa para pessoa⁸. No entanto, é preciso levar em conta que a deficiência desse micronutriente é uma das mais comuns^12,13. Na maioria dos casos, pacientes em nutrição parenteral devem receber entre 1 mg/dia (adultos do sexo masculino e mulheres na pós-menopausa) e 2 mg/dia (mulheres no final da gestação ou lactantes)¹³.

Os métodos mais tradicionais para mensurar a quantidade de ferro no organismo envolvem a contagem de hemoglobina, ferritina (forma de armazenamento de ferro), saturação de transferrina e capacidade total de ligação do ferro²².

5.    Zinco

O zinco aparece no organismo humano sob a forma de mais de 300 metaloenzimas. Elas desempenham funções essenciais em praticamente todos os processos metabólicos do corpo. A partir disso, as funções desse micronutriente no organismo podem ser agrupadas em três classes⁹:

• Estruturais (participando da composição de proteínas);
• Catalíticas (participante de enzimas como as oxidorredutases, transferases, hidrolases, entre outras);
• Regulatórias (atuando como sinalizador nos sistemas endócrino, parácrino e autócrino).

As recomendações diárias de zinco variam bastante. Resumidamente, é possível considerar patamares entre 8mg e 15 mg em adultos⁹. Em pacientes recebendo nutrição parenteral, as necessidades adicionais de zinco costumam ser pequenas, desde que não haja perdas⁹. Assim sendo, 3 a 12 mg/dia costumam ser suficientes para a maioria dos pacientes, incluindo aqueles com problemas gastrointestinais¹⁴.

A presença de zinco no organismo pode ser avaliada através do sangue, do plasma, da urina ou mesmo dos cabelos⁹. De todo modo, a análise do zinco plasmático costuma ser o método mais utilizado⁹.

Em suma, essa é uma pequena amostra de como os micronutrientes são relevantes tanto para pessoas saudáveis quanto para pessoas que precisam de nutrição parenteral em diferentes contextos clínicos. Dessa forma, é importante conhecer suas funções e a necessidade em diversas condições, visto que a suplementação pode ser, frequentemente, necessária.

Aproveite agora para saber mais sobre a importância da introdução adequada dos micronutrientes na nutrição parenteral.

Referências

1. Castro, M. G., Ribeiro, P. C., Zambelli, C. M. S. F., Falcão, H., Silva Jr, J. M., Alves, J. T. M., … & Waitzberg, D. L. (2021). Posicionamento BRASPEN sobre o uso de micronutrientes via parenteral em adultos. BRASPEN Journal, 36(1), 3-19. Disponível em: <https://braspenjournal.org/journal/braspen/article/doi/10.37111/braspenj.AE.2021.36.1.01> Acesso em 25 de março de 2024.
2. Hua Y, Clark S, Ren J, Sreejayan N. Molecular mechanisms of chromium in alleviating insulin resistance. J Nutr Biochem. 2012;23(4):313-319. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3308119/> Acesso em 25 de março de 2024.
3. Moukarzel A. Chromium in parenteral nutrition: too little or too much? 2009;137(Suppl):S18-28 Disponível em: <https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(09)01507-8/fulltext?referrer=https%3A%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F> Acesso em 25 de março de 2024.
4. Vanek VW, Borum P, Buchman A, Fessler TA, Howard L, Jeejeebhoy K, et al. A.S.P.E.N. position paper: recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi-trace element products. Nutr Clin Pract. 2012;27:440-91. Disponível em: <https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0884533612446706> Acesso em 25 de março de 2024.
5. Blaauw R, Osland E, Sriram K, Ali A, Allard JP, Ball P, et al. Parenteral provision of micronutrients to adult patients: an expert consensus paper. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;43(Suppl 1):S5-S23. Disponível em: < https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jpen.1525> Acesso em 25 de abril de 2024.
6. Osland EJ, Ali A, Isenring E, Ball P, Davis M, Gillanders L. Australasian Society for Parenteral and Enteral Nutrition guidelines for supplementation of trace elements during parenteral nutrition. Asia Pac J Clin Nutr. 2014;23(4):545-54. Disponível em: < https://apjcn.nhri.org.tw/server/APJCN/23/4/545.pdf> Acesso em 25 de abril de 2024.
7. Cavalieri RR. Iodine metabolism and thyroid physiology: current concepts. 1997;7:177-81. Disponível em: <https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.1997.7.177?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed> Acesso em 28 de fevereiro de 2024.
8. Food and Nutrition Board Institute of Medicine (IOM). Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington, D.C.: National Academy Press; 2001. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK222310/> Acesso em 25 de março de 2024.
9. Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, Amrein K, Augsburger M, Biesalski HK, et al. ESPEN micronutrient guideline. Clin Nutr. 2022;41(6):1357-1424. Disponível em: <https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(22)00066-8/fulltext> Acesso em 28 de fevereiro de 2024.
10. Aschner M, Erikson K. Manganese. Adv Nutr. 2017;8:520-1. Disponível em: <https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2161831322006822?via%3Dihub>
11. Takagi Y, Okada A, Sando K, Wasa M, Yoshida H, Hirabuki N. Evaluation of indexes of in vivo manganese status and the optimal intravenous dose for adult patients undergoing home parenteral nutrition. Am J Clin Nutr. 2002;75:112-81. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11756068/> Acesso em 28 de fevereiro de 2024.
12. immermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. 2007;370:511-20. Disponível em: <https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07)61235-5/abstract> Acesso em 28 de fevereiro de 2024.
13. Forbes A. Iron and parenteral nutrition. 2009;137:S47-54. Disponível em: <https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(09)01451-6/fulltext?referrer=https%3A%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F> Acesso em 25 de março de 2024.
14. Jeejeebhoy K. Zinc: an essential trace element for parenteral nutrition. 2009;137(5 Suppl):S7-12. Disponível em: <https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(09)01452-8/fulltext?referrer=https%3A%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F> Acesso em 25 de março de 2024.