O que Você Precisa Saber Sobre a Indicação de Nutrição Parenteral

A indicação de nutrição parenteral é um tema que ainda desperta muitas dúvidas entre os profissionais de saúde. Isso ocorre porque, na maioria das vezes, a nutrição enteral é a via de escolha preferencial para pacientes que necessitam de terapia nutricional. 

Mas, afinal, em quais situações a nutrição parenteral torna-se indispensável? Neste artigo, abordaremos os principais critérios e condições que indicam sua utilização, além de destacar outros pontos essenciais para a prática clínica. 

Em primeiro lugar, o que é a nutrição parenteral?

De acordo com a ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition), a nutrição parenteral (NP) é uma forma pela qual os pacientes recebem nutrição quando não conseguem usar o trato gastrointestinal (GI) para atender suas necessidades nutricionais de forma satisfatória (1). 

Em termos práticos, trata-se de uma solução intravenosa (IV) estéril exclusiva, administrada diretamente na corrente sanguínea por meio de um cateter inserido em uma veia (1). 

Historicamente, a NP foi desenvolvida na década de 1960 para alimentar pacientes com desnutrição grave. Embora tenha sido alvo de duras críticas com o passar dos anos, o avanço das tecnologias e as evidências de seus benefícios a consolidaram como uma terapia indispensável em determinadas situações clínicas (2), como veremos adiante. 

Nutrição parenteral: conceitos básicos 

NP suplementar ou total

A nutrição parenteral pode ser suplementar – quando fornece apenas partes dos nutrientes – ou total – quando o suprimento das necessidades nutricionais é completo, feito exclusivamente pela nutrição parenteral. 

NP central ou periférica

A nutrição parenteral pode ser administrada por meio de duas vias de acesso: 

• Via central: acesso por veia de grande diâmetro e alto fluxo, como veia cava superior ou átrio direito (1, 3). 

• Via periférica – Acesso por veia periférica de pequeno diâmetro, geralmente na mão ou no antebraço (1). A inserção é mais fácil e o risco de infecção é menor. Por outro lado, há limitação em relação à osmolaridade da fórmula, que não pode ultrapassar os 900 mOsm/L (3). 

Composição da nutrição parenteral

A nutrição parenteral deve conter glicose, aminoácidos e lipídios; além dos micronutrientes (eletrólitos, vitaminas e oligoelementos) (5). 

Soluções de nutrição parenteral

As soluções de nutrição parenteral podem ser obtidas prontas para uso (industrializadas) ou manipuladas (individualizadas).  

Quando individualizada, a nutrição parenteral atende a todas as necessidades nutricionais do paciente, além de permitir o acréscimo de todos os micronutrientes. Entretanto, há o risco de erros de prescrição, transcrição e manipulação, dentre outros malefícios envolvendo demora de administração e logística de transporte e armazenamento (5). 

Já as soluções prontas para uso são padronizadas, atendendo as necessidades da maioria dos pacientes, ao passo que podem não atender condições específicas (5). Contudo, nutrientes podem ser acrescidos de forma isolada com base em dados laboratoriais a respeito da condição clínica do paciente, da sua evolução, de doenças de base, entre outros fatores. 

Quando indicar nutrição parenteral?

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), pacientes que não podem ingerir ou absorver mais de 60% das necessidades nutricionais, por via oral ou enteral, têm indicação de terapia nutrição parenteral (3).  

Em outras palavras, a NP constitui uma alternativa terapêutica em situações em que a função gastrointestinal prejudicada impede a adequação das metas nutricionais via oral ou enteral (6). 

Para estimativa de até 14 dias de tratamento, pode se indicar a NP periférica. Já quando o tratamento irá ultrapassar 14 dias, faz-se necessário a NP central (3).  

Com base no consenso de especialistas, pacientes candidatos à NP são aqueles em que a nutrição enteral não for de uso viável (3). 

Em relação ao início da terapia, todo paciente crítico de alto risco nutricional deve receber a nutrição parenteral o quanto antes, se houver estabilidade clínica e uma contraindicação para o uso do trato gastrointestinal (5). 

Em quais situações clínicas em que a nutrição parenteral é necessária?

A nutrição parenteral é frequentemente administrada a pessoas com doenças gastrointestinais moderadas a graves, e àqueles indivíduos que não conseguem digerir ou absorver alimentos adequadamente (3). 

A insuficiência intestinal completa é a principal indicação para NP, sendo aceita mundialmente por todas as sociedades de nutrição (2). No entanto, a nutrição parenteral também pode ser necessária em diversas outras situações, tais como (2, 7): 

• Síndrome do intestino curto 

• Fístula gastrointestinal (alto débito) 

• Obstrução ou descontinuidade intestinal 

• Repouso intestinal prolongado 

• Falência intestinal devido a íleo paralítico e mecânico (pós-operatório) 

• Desnutrição grave em condições em que a nutrição enteral não é possível 

• Sepse abdominal grave 

• Hiperêmese gravídica 

• Diarreia persistente grave 

• Trauma que requeira vários procedimentos cirúrgicos 

• Doença inflamatória intestinal 

• Pacientes pediátricos neonatos 

• Colite ulcerativa complicada ou em período perioperatório 

• Hemorragia gastrointestinal persistente 

Em uma recente pesquisa realizada em hospitais brasileiros, a maior parte dos pacientes que receberam nutrição parenteral possuía diagnóstico cirúrgico (71,8%).  

Os diagnósticos com maior frequência estavam relacionados a doenças do trato gastrointestinal (41%) e doenças oncológicas (37,2%). Além disso, a maior parte dos pacientes necessitou de cuidados intensivos (84,6%) (6). 

Complicações e contraindicações da nutrição parenteral

Apesar de apresentar benefícios e melhorar desfechos clínicos, a nutrição parenteral pode apresentar alguns efeitos colaterais, incluindo (1, 8): 

• Problemas metabólicos, como desequilíbrios eletrolíticos, anormalidades ácido-base e intolerância à glicose 

• Alterações glicêmicas, minerais e eletrolíticas 

• Infecção relacionada ao cateter intravenoso e outras complicações infecciosas 

• Trombose 

• Efeitos hepáticos e biliares 

Geralmente, os efeitos colaterais podem ser prevenidos ou controlados com monitoramento e intervenção adequados (1). A BRASPEN sugere o uso de protocolos e a presença de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) para desenvolver estratégias que maximizem a eficácia e reduzam os riscos associados à NP (3).  

Vale ressaltar que a nutrição parenteral tem se tornado uma terapia cada vez mais segura. Nos últimos anos, dois grandes estudos multicêntricos, randomizados e controlados, envolvendo 4.798 pacientes críticos, compararam o uso da nutrição parenteral com a nutrição enteral na primeira semana de UTI. Nenhum dos dois estudos demonstrou qualquer desfecho desfavorável associado ao uso da nutrição parenteral (5, 9, 10). 

Conclusão

Em resumo, a nutrição parenteral é uma ferramenta terapêutica indispensável em situações específicas, quando a nutrição oral ou enteral não é viável ou suficiente para atender às necessidades do paciente.  

Conhecer as indicações, composições e limitações da nutrição parenteral é essencial para maximizar seus resultados e assegurar a segurança do paciente. 

Referências: 

1. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. What Is Parenteral Nutrition? .
2. Berger MM, Pichard C. When is parenteral nutrition indicated? J Intensive Med. 2022 Jan 10;2(1):22-28. 
3. Matsuba CST, et al. Diretriz BRASPEN de enfermagem em terapia nutricional oral, enteral e parenteral. Braspen J. 2021;36(3, Supl 3):0-0.
4. Ciosak SI, Matsuba CST, Silva MLT, Serpa LF, Poltronieri MJ. Acessos para terapia de nutrição parenteral e enteral. Proj Diretrizes Assoc Med Bras. 2011.
5. de Souza IAO. O futuro da nutrição parenteral no paciente crítico. Braspen J. 2023;35(2):187-192.
6. Castro MG, Toledo DO. Nutrição parenteral hospitalar: um panorama nacional. Braspen J. 2023;38(1):0-0.
7. Junior SJAM, Santos OF, Gomes MRL, Cabral LAF, Pereira PL. Protocolo de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral da Comissão de Suporte Nutricional. Teresina: Hospital Getúlio Vergas; 2012. 18 p.
8. Lappas BM, Patel D, Kumpf V, Adams DW, Seidner DL. Parenteral Nutrition: Indications, Access, and Complications. Gastroenterol Clin North Am. 2018 Mar;47(1):39-59. 
9. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R, et al. CALORIES Trial Investigators. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. N Engl J Med. 2014;371(18):1673-84.
10. Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Hssain AA, Anguel N, et al. NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet. 2018;391(10116):133-43.