Qual é a Importância dos Micronutrientes em Nutrição Parenteral?
Micronutrientes — isto é, vitaminas e oligoelementos — são componentes essenciais da nutrição parenteral. Entretanto, suas necessidades podem ser afetadas por diversas condições. Muitas vezes, além do aporte regular de micronutrientes, é necessário reforçar seu uso para repor deficiências (1).
A seguir, conheça qual é a importância dos micronutrientes em nutrição parenteral, quais são algumas das condições clínicas de atenção, e recomendações de diretrizes recentes.
Por que os micronutrientes em nutrição parenteral são importantes?
A inclusão adequada de micronutrientes na nutrição parenteral é vital, pois estes desempenham inúmeras funções no organismo, incluindo (2, 3, 4, 5):
- Integridade epitelial e cicatrização de feridas;
- Ação antioxidante;
- Suporte imunológico;
- Cofatores enzimáticos (produção de energia);
- Prevenção da anemia e doenças cardiovasculares;
- Integridade óssea.
A nutrição parenteral fornecida sem micronutrientes proporcionais ao longo do tempo resultará no desenvolvimento de deficiência, disfunção metabólica e, em alguns casos, até mesmo a morte (6).
Várias consequências deletérias foram associadas a deficiências de micronutrientes, incluindo má cicatrização de feridas, fraqueza muscular, resposta imunológica inadequada e disfunção orgânica (6).
Como tal, os micronutrientes constituem um componente crucial da terapia nutricional (6). As preparações comerciais fornecem doses padronizadas, geralmente com quantidades superiores aos requisitos basais, pois são destinadas a pacientes que já estão nutricionalmente deficientes ou em risco de perdas nutricionais.
Entretanto, é fundamental o monitoramento e avaliação individualizada de cada paciente, realizando ajustes sempre que necessário.
Micronutrientes em nutrição parenteral: quais são as condições clínicas de atenção?
As condições na UTI que foram associadas à depleção de micronutrientes incluem (6):
- Grandes queimaduras;
- Feridas cirúrgicas ou traumáticas;
- Fístulas gastrointestinais (GI);
- Doenças gastrointestinais ou ressecções resultando em diminuição da área de absorção;
- Terapia de substituição renal contínua.
Queimaduras
A maioria dos pacientes com queimaduras não necessita de nutrição parenteral (NP), mas pode necessitar de reposição intravenosa de micronutrientes, dependendo da magnitude da lesão (6).
Para cada fase, determinados micronutrientes ganham mais importância (6):
- Fase inicial de ressuscitação: vitamina C possui um papel potencial na redução da necessidade de ressuscitação volêmica.
- Fase de cicatrização de feridas: grandes perdas de Cu, Se e Zn foram demonstradas durante a primeira semana após a lesão, enquanto a reposição ativa reduz complicações infecciosas, melhora a adesão do enxerto de pele e reduz o tempo de internação na UTI.
- Fase de recuperação/reabilitação: a deficiência de vitamina D foi demonstrada em grandes queimaduras e é causada por danos à pele e ausência de exposição solar.
Pacientes cirúrgicos
Anormalidades em micronutrientes são comuns após algumas cirurgias do trato gastrointestinal. Abaixo, a figura descreve os locais de absorção mais comuns de micronutrientes, e a tabela resume as deficiências frequentes após a cirurgia do TGI (6).
| Área do trato gastrointestinal ressecada | Possível deficiência de micronutrientes |
| Ressecção gástrica | ● Vitamina D, K e B12
● Ferro |
| Cirurgia de bypass gástrico | ● Vitamina K
● Cobre |
| Ressecção da vesícula biliar | ● Vitaminas A, D, E e K |
| Cirurgia de bypass jejuno-ileal | ● Vitaminas A, D, E, K
● Cálcio |
| Whipple (duodenectomia pancreática) | ● Vitaminas A, D, E, K, B12
● Ferro |
| Jejuno proximal | ● Zinco, cobre |
| Íleo terminal | ● Vitamina B12 |
| Síndrome do intestino curto | ● Vitamina B2, B9, A, E, K
● Cromo, zinco e ferro |
Prevenção da síndrome de realimentação
A síndrome de realimentação pode ocorrer devido a complicações metabólicas em pacientes com desnutrição grave que começam a ser alimentados pela via parenteral.
A infusão muito rápida de carboidratos pode resultar em um rápido esgotamento de tiamina (vitamina B1), levando à cardiomiopatia e/ou encefalopatia de Wernicke. Portanto, de forma preventiva, ao realimentar pacientes desnutridos, devem ser sempre fornecidas quantidades suficientes de vitamina B1 (3).
Atenção à nutrição parenteral domiciliar
O estado de micronutrientes de pacientes com NP domiciliar é foco de preocupação, pois seus níveis continuam a ser demonstrados como vulneráveis (6).
Segundo a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN), um intervalo de avaliação entre 6 a 12 meses é apropriado, especialmente em pacientes sob uso prolongado e naqueles em processo de reabilitação intestinal e desmame da NPD (7).
Micronutrientes em nutrição parenteral: doses recomendadas em diretrizes
Em 2022, a ESPEN definiu as doses padrões de micronutrientes a serem fornecidas na nutrição parenteral (8). Confira na tabela abaixo.
| Micronutriente | Nutrição parenteral | Altas necessidades em nutrição parenteral* |
| Cromo | 10 a 15 μg | 15 μg |
| Cobre | 0,3 a 0,5 mg | 0,5 a 1,0 mg |
| Fluoreto | 0 a 1 mg | 0 a 1 mg |
| Iodo | 130 μg | 130 μg |
| Ferro | 1 mg | 1 mg |
| Manganês | 55 μg | 55 μg |
| Molibdênio | 19 a 25 μg | 19 a 25 μg |
| Selênio | 60 a 100 μg | 150 a 20 μg |
| Zinco | 3 a 5 mg | 6 a 12 mg |
| Vitamina A (retinol) | 800 a 1100 μg | 1100 μg |
| Vitamina D3 (colecalciferol) | 200 UI/5 μg | 800 a 1000 UI/20 a 25 μg |
| Vitamina E (α-tocoferol) | ≥9 mg | 20 mg |
| Vitamina K1 (filoquinona) | 150 μg | 1 a 10 mg |
| Vitamina B1 (tiamina) | 2,5 mg | 100 a 200 mg |
| Vitamina B2 (riboflavina) | 3,6 mg | 10 mg |
| Vitamina B3 (niacina) | 40 mg | 40 mg |
| Vitamina B5 (ácido pantotênico) | 15 mg | 15 mg |
| Vitamina B6 (piridoxina) | 4 mg | 6 mg |
| Vitamina B7 (biotina) | 60 μg | 60 μg |
| Vitamina B9 (ácido fólico) | 400 μg | 600 a 1000 μg |
| Vitamina B12 (cianocobalamina) | 5 μg | 5 μg |
| Vitamina C (ácido ascórbico) | 100 a 200 mg | 200 a 500 mg |
*Segundo os especialistas, podem ocorrer necessidades aumentadas em pacientes com perdas aumentadas contínuas, como perdas gastrointestinais, em terapia de substituição renal contínua, em pacientes hipermetabólicos ou com depleção antes do início da nutrição parenteral e na gravidez.
Conclusão
Em suma, a nutrição parenteral é essencial para garantir o fornecimento adequado de micronutrientes, especialmente em pacientes com necessidades específicas. O monitoramento constante e ajustes individualizados são fundamentais para evitar deficiências e otimizar a recuperação clínica.
Referências
1 – Carvalho WB. Necessidades de micronutrientes em nutrição parenteral. Rev Assoc Med Bras. 2003 Jun;49(2):145-151.
2 – Seyffarth AS. Os alimentos: calorias, macronutrientes e micronutrientes. Manual do Profissional SBD. 2007;1-7.
3 – Frenesius-Kabi. Compêndio de nutrição parenteral. Frenesius-Kabi. 1-116.
4 – Stein MHS, Bettinelli RD, Vieira BM. Terapia nutricional em pacientes grandes queimados – uma revisão bibliográfica. Rev Bras Queimaduras. 2013;12(4):235-244.
5 – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Associação Brasileira de Nutrologia. Recomendações nutricionais para adultos em terapia nutricional enteral e parenteral. São Paulo: SBNE, 2011.
6 – Blaauw R, Osland E, Sriram K, Ali A, Allard JP, Ball P, Chan LN, Jurewitsch B, Logan Coughlin K, Manzanares W, Menéndez AM, Mutiara R, Rosenfeld R, Sioson M, Visser J, Berger MM. Parenteral Provision of Micronutrients to Adult Patients: An Expert Consensus Paper. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019 Mar;43 Suppl 1:S5-S23.
7 – Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, Joly F, Klek S, Lal S, Lichota M, Mühlebach S, Van Gossum A, Wanten G, Wheatley C, Bischoff SC. ESPEN practical guideline: Home parenteral nutrition. Clin Nutr. 2023 Mar;42(3):411-430.
8 – Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, Amrein K, Augsburger M, Biesalski HK, Bischoff SC, Casaer MP, Gundogan K, Lepp HL, de Man AME, Muscogiuri G, Pietka M, Pironi L, Rezzi S, Cuerda C. ESPEN micronutrient guideline. Clin Nutr. 2022 Jun;41(6):1357-1424.
