Emulsões lipídicas parenterais: tudo que você precisa saber

As gorduras são macronutrientes essenciais para o organismo humano e compõem também a dieta de pessoas que recebem nutrição parenteral. Nesse caso, elas são fornecidas por meio de emulsões lipídicas.

Diversos estudos demonstram os benefícios de usar as emulsões lipídicas na nutrição parenteral e discutem as melhores composições desses compostos em diferentes contextos.

Neste artigo, você encontra as principais informações relacionadas a emulsões lipídicas.

O que são emulsões lipídicas?

As emulsões lipídicas são formulações com duas fases líquidas: óleo e água1^,2.  Elas podem ser compostas a partir de diferentes fontes de gordura, como óleo de soja, azeite de oliva e óleo de peixe. Essas diferenças resultam em proporções variadas de ômegas 3, 6 e 9, fosfolipídios e triglicérides de cadeia média (TCM) que terão diferentes comportamentos em função de potencial oxidativo, inflamatório e imunossupressivo.3

Convencionalmente, as emulsões lipídicas são preparadas à base de óleo de soja e TCM, enquanto formulações com outras fontes de gorduras estão disponíveis na Europa, Ásia e América do Sul3^,4.

Benefícios das emulsões lipídicas na nutrição parenteral

As emulsões lipídicas são uma fonte de energia altamente densa (cerca de 9 kcal/g). Essa característica possibilita reduzir o fornecimento de glicose, evitando os riscos de hiperglicemia e insuficiência hepática.3^,5

Além disso, são importantes para prevenir a deficiência dos ácidos graxos essenciais no organismo dos pacientes que recebem apenas nutrição parenteral.3

Os ácidos graxos são sintetizados por plantas e sua ausência na alimentação pode gerar deficiência6^,7. Eles participam do transporte de vitaminas lipossolúveis e podem ser usados para a síntese de estruturas da membrana celular, dos hormônios e de outros biomediadores. Esses nutrientes são fundamentais para o metabolismo corporal, a resposta imune e a reparação de tecidos.3^,4

Leia também: Nutrição parenteral em adultos: quais são as recomendações de macronutrientes?

Composição da emulsão lipídica

A emulsão lipídica mais comumente utilizada em todo o mundo é preparada exclusivamente à base de óleo de soja como fonte de gordura. No entanto, há situações em que outros óleos são adicionados ou utilizados como fonte alternativa: triglicerídeos de cadeia média, azeite de oliva e óleo de peixe.6^,8

Como escolher a emulsão lipídica?

Apesar de exercerem função similar na nutrição, os diferentes ácidos graxos alteram de maneiras distintas a resposta imune, influenciando a inflamação, o estresse oxidativo e a coagulação sanguínea de acordo com suas propriedades bioquímicas3.

De modo adicional, outros componentes das emulsões lipídicas, como fosfolipídeos e fitoesterois, podem estar associados à disfunção hepática e esteatose. Eles não representam riscos diretos em pacientes estáveis, mas podem dificultar a escolha da melhor prescrição no caso de pacientes hipermetabólicos.3

Pacientes estáveis

O óleo de soja é a opção mais barata entre as fontes de lipídeos e funciona bem para pacientes estáveis, pois é uma excelente fonte de calorias não proteicas e oferece potencialmente bom conteúdo de ácidos graxos essenciais3. No entanto, é importante considerar também outros fatores:

• Possui alta concentração de ácidos graxos de cadeia longa. Entre eles, está o ácido linoleico, que dá origem aos metabólitos pró-inflamatórios prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos7^,9.
• Essa alta concentração de ácidos graxos de cadeia longa e fitosterol, junto com esses metabólitos pró-inflamatórios, pode contribuir para uma série de complicações, como doença hepática associada à falência intestinal e hipertrigliceridemia, além de impactar o sistema imunológico.9^{,10, 19, 20}

Pacientes hipermetabólicos e criticamente enfermos

O estresse metabólico é um desafio frequente na prática clínica. A substituição de um terço das calorias de formulações de nutrição parenteral baseadas em glicose e aminoácido por uma emulsão lipídica já é uma medida importante para atingir um estado anabólico e foi associada com redução das complicações metabólicas hepática e relacionadas à glicose.11^-13

No entanto, estudos mais recentes vêm demonstrando também que as formulações baseadas exclusivamente em óleo de soja devem ser evitadas em pacientes hipermetabólicos. Deve-se dar preferência a emulsões lipídicas que contenham triglicerídeos de cadeia média, azeite de oliva e óleo de peixe. Fazendo essa troca, busca-se diminuir o fornecimento de ácidos graxos ômega 6, mais potencialmente oxidativos, inflamatórios, imunossupressores e pró-trombóticos3^,4.

No caso dos pacientes criticamente enfermos, também é indicado dar preferência às emulsões lipídicas que contenham óleo de peixe. Isso porque são boas fontes de ácidos eicosapentaenóico e docosahexaenóico, que modulam a resposta imunológica e, provavelmente, reduzem a permanência na unidade de terapia intensiva.3

Componentes das emulsões lipídicas

Como vimos, os principais componentes das emulsões lipídicas são os ácidos graxos. Além deles, as emulsões fornecem diferentes concentrações de outros componentes, que têm características funcionais e também precisam ser levados em conta de acordo com o perfil e estado de cada paciente.1

Fitoesterois

No metabolismo normal, menos de 5% dos esteróis são absorvidos e o restante entra no cólon.14 No entanto, em recém-nascidos e crianças recebendo nutrição parenteral, essa absorção pode ser maior, com acúmulo de sais biliares no fígado, um marcador de colestase16. A colestase surgiu como um problema com o uso a longo prazo de emulsões lipídicas com óleo de oliva em bebês15 ou óleo de soja em crianças16.

Alfa-tocoferol

O conteúdo de tocoferol das emulsões lipídicas é um fator crítico na administração para o paciente. Trata-se de uma forma de vitamina E adicionada para prevenir a peroxidação de lipídios ricos em ácidos graxos poli-insaturados (PUFA), sendo o alfa-tocoferol o mais indicado por prover maior proteção contra peroxidação lipídica. Emulsões à base de óleo de peixe são naturalmente ricas nesse nutriente, enquanto óleos de soja e cártamo são mais ricos em outra forma de tocoferol, menos protetora.1

Emulsificantes

Os fosfolipídios desempenham o papel de agente emulsificante para permitir a dispersão das gotículas de gordura na fase aquosa e dar estabilidade à formulação. As principais fontes de fosfolipídios são o óleo de soja e a gema de ovo.1

Vitamina K

A filoquinona, ou vitamina K1, é importante para a coagulação normal do sangue. Seu teor em emulsões lipídicas varia de acordo com os óleos da composição, o que deve ser considerado para pacientes que estão em uso de terapia anticoagulante.1

Leia também: Qual é a importância dos micronutrientes em nutrição parenteral?

Recomendações para administração de emulsões lipídicas

Confira algumas recomendações práticas para a prescrição e administração de emulsões lipídicas em nutrição parenteral.

Quando iniciar a infusão de emulsão lipídica

Quando a nutrição parenteral é indicada, a emulsão lipídica deve ser infundida após estabilidade hemodinâmica e, no máximo, em uma semana após início da parenteral3.

Para o início da infusão, é preciso verificar se os níveis de albumina, lipase e carnitina estão adequados. É isso que permitirá o transporte, a degradação e a oxidação dos ácidos graxos fornecidos.3

Dose

Segundo a Sociedade Europeia de Nutrição Enteral e Parenteral, para adultos, a dose recomendada varia de 0,7g a 1,3 g de gordura/kg de peso/dia. Em tratamento domiciliar superior a seis meses, não se deve exceder 1g/kg/dia.17

• Pacientes metabolicamente estáveis: a emulsão deve fornecer de 25% a 40% das necessidades energéticas não proteicas .3

Pacientes hipermetabólicos: até 50% das calorias não proteicas e, em casos raros, até 60% na fase aguda de insuficiência respiratória.18

Referências

1. Sadu Singh BK et al. Composition and Functionality of Lipid Emulsions in Parenteral Nutrition: Examining Evidence in Clinical Applications. Front Pharmacol. 2020 Apr 29;11:506. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7201073/
2. Driscoll DF. Commercial lipid emulsions and all-in-one mixtures for intravenous infusion – composition and physicochemical properties. World Rev Nutr Diet. 2015;112:48-56.
3. Calder PC, Waitzberg DL, Koletzko B (eds): Intravenous Lipid Emulsions. The Complexity of Prescribing Intravenous Lipid Emulsions. World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2015, vol 112, pp 150–162
4. Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM: New parenteral lipid emulsions for clinical use. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;30:351–367.
5. Calder PC, Jensen GL, Koletzko BV, et al: Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive care patients: Current thinking and future directions. Intensive Care Med 2010;36:735–749.
6. Mundi, M. S. et al. Clinical Application of Fish-Oil Intravenous Lipid Emulsion in Adult Home Parenteral Nutrition Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2020 1–14.
7. Mundi MS, Salonen BR, Bonnes S. Home parenteral nutrition: fat emulsions and potential complications. Nutr Clin Pract. 2016;31(5):629-641.
8. Mundi MS, Salonen BR, Bonnes SL, Hurt RT. Parenteral nutrition: lipid emulsions and potential complications. Practical Gastroenterology. 2017;41(8).32–37.
9. Mundi MS, Martindale R, Hurt RT. Emergence of Mixed-Oil Fat Emulsions for Use in Parenteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1_suppl):3S-13S
10. Meguid MM, Kurzer M, Hayashi RJ, Akahoshi MP. Short-term effects of fat emulsion on serum lipids in postoperative patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989;13(1):77-80
11. Meguid MM, Schimmel E, Johnson WC, et al: Reduced metabolic complications in total parenteral nutrition: pilot study using fat to replace one-third of glucose calories. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982; 6:304–307.
12. Meguid MM, Akahoshi MP, Jeffers S, et al: Amelioration of metabolic complications of conventional total parenteral nutrition. A prospective randomized study. Arch Surg 1984;119:1294–1298
13. Paluzzi M, Meguid MM: A prospective randomized study of the optimal source of nonprotein calories in total parenteral nutrition. Surgery 1987;102:711– 717.
14. Ling WH, Jones PJ. Dietary phytosterols: a review of metabolism, benefits and side effects. Life Sci. 1995;57(3):195-206.
15. Savini S, D’Ascenzo R, Biagetti C, Serpentini G, Pompilio A, Bartoli A, Cogo PE, Carnielli VP. The effect of 5 intravenous lipid emulsions on plasma phytosterols in preterm infants receiving parenteral nutrition: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2013 Aug;98(2):312-8.
16. Clayton PT, Bowron A, Mills KA, Massoud A, Casteels M, Milla PJ. Phytosterolemia in children with parenteral nutrition-associated cholestatic liver disease. 1993 Dec;105(6):1806-13.
17. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, et al: ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr 2009;28: 467– 479
18. Adolph M, Heller AR, Koch T, et al; Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of the German Association for Nutritional Medicine: Lipid emulsions – guidelines on parenteral nutrition, chapter 6. Ger Med Sci 2009;7:Doc22.
19. Seidner DL, Mascioli EA, Istfan NW, et al. Effects of long-chain triglyceride emulsions on reticuloendothelial system function in humans. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989;13(6):614-619.
20. Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalence of liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure. Ann Intern Med. 2000;132(7):525-532.