Emulsão lipídica injetável: quais as principais recomendações de segurança?
Uma emulsão lipídica injetável é uma formulação farmacêutica complexa, que funciona como fonte importante de energia e ácidos graxos essenciais em regimes de nutrição parenteral1. Embora amplamente empregado há algumas décadas, é importante que o uso das emulsões lipídicas injetáveis seja feito seguindo algumas recomendações a fim de evitar riscos e, dessa forma, possa realmente beneficiar pacientes. Logo, deve haver um controle próximo, durante todas as etapas, indo desde a prescrição até o monitoramento do paciente.
Sendo assim, vale reforçar quais são as melhores práticas para a administração desse tipo de formulação, com o intuito de promover a segurança e minimizar potenciais problemas.
Para favorecer a adoção delas, repassaremos algumas das recomendações e consensos sobre o tema a partir das diretrizes da ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition e de outras entidades amplamente reconhecidas.
Indicação e prescrição
Em adultos, as emulsões lipídicas são incluídas em regimes de nutrição parenteral como fonte importante de energia não proteica, bem como para evitar a deficiência de ácidos graxos essenciais1. Dessa forma, elas contribuem para a manutenção de um estado nutricional adequado, o que favorece o processo de recuperação. Em nascidos pré-termo, as emulsões lipídicas desempenham papel importante no desenvolvimento e crescimento adequado do neonato2.
Para as prescrições (incluindo a dosagem de administração das emulsões lipídicas em gramas/dia), é preciso levar em conta o grau de comprometimento do estado clínico do paciente. A dose indicada não deve superar o máximo recomendado de acordo com o tipo de óleo incluído na emulsão. Ademais, tal ajuste deve ser feito levando em conta o risco de deficiência de ácidos graxos2.
Toda prescrição de emulsão lipídica deve considerar ainda o risco de reações alérgicas e outras eventuais contraindicações de acordo com o perfil do paciente. Embora não seja comum, é possível que pessoas manifestem reações alérgicas a um ou mais componentes das emulsões. Tais reações podem ir de manifestações locais moderadas a quadros de choque anafiláticos3. Entre os potenciais alergênicos das emulsões lipídicas estão a soja, o peixe e os ovos1.
Preparação e administração
Toda manipulação das emulsões lipídicas, assim como dos outros componentes da nutrição parenteral, deve ser feita seguindo regras estritas de assepsia. Levando isso em consideração, as principais diretrizes defendem que a administração de emulsões lipídicas seja feita a partir do uso de bolsas multicâmaras ou bolsas compostas conforme são comercializadas4.
No Brasil, a portaria MS 272/1998, que se refere aos requisitos para o emprego de Terapia de Nutrição Parenteral, preconiza que a manipulação da nutrição parenteral seja em área limpa grau A ou B (classe 100) ou sob fluxo laminar. Contudo, a portaria não prevê requisitos adicionais para aditivação em bolsas industrializadas. Assim, a adição de micronutrientes ou aditivos nestes produto pode ser realizado se estiver previsto na bula destes medicamentos5.
Ainda com relação à preparação e administração, é recomendado que um farmacêutico revise todas as misturas de NP solicitadas, sejam elas manipuladas ou preparadas comercialmente no caso de prescrição conjunta de emulsão lipídica injetável. O objetivo é verificar a compatibilidade da NP com os ingredientes da emulsão lipídica, que, em geral, é utilizada como emulsão final de TNA4 (total nutriente admixture), composta por emulsão lipídica intravenosa, glicose e aminoácidos.
No caso da adição da emulsão lipídica injetável a um produto de duas câmaras também é necessária a avaliação cuidadosa de um farmacêutico para evitar incompatibilidade ou instabilidade da fórmula4 – o que implicaria em risco ao paciente.
No mais, é recomendado que as emulsões administradas em neonatos sejam fotoprotegidas, o que evitaria a reação da solução e a peroxidação dos lipídios2,4. Tal fator é importante uma vez que pode provocar aumento da mortalidade em bebês prematuros4.
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Monitoramento
A administração de emulsões lipídicas injetáveis pode de provocar efeitos adversos, como qualquer intervenção terapêutica. Normalmente, tais problemas são dose-relacionados: ou seja, quanto maior o volume de emulsão administrado, maior o efeito sentido1. Entre os efeitos adversos mais comuns estão6:
- Síndrome de sobrecarga
- Hipercoagulação
- Interferência na função imune
- Interferência na função hepática
- Comprometimento da função pulmonar
- Hipertrigliceridemia
- Infecções
- Pancreatite
Seja como for, tais riscos reforçam a necessidade de atenção ao monitoramento durante a infusão das emulsões lipídicas. Entre as estratégias recomendadas para isso está a checagem dos triglicérides séricos. Tal acompanhamento deve ser feito semanalmente em pacientes hospitalizados e mensalmente em pacientes que estão recebendo a nutrição parenteral por longos períodos7.
A atenção deve ser redobrada sempre que a concentração de triglicérides superar os 200 mg/dL em adultos7, embora dependendo do quadro do paciente, o patamar de 400 mg/dL possa ser aceito, desde que seja feito um monitoramento constante. Para pacientes pediátricos, a recomendação é respeitar o patamar de 200 mg/dL.
É preciso acompanhar também a função hepática, principalmente para pacientes que recebem a nutrição parenteral por prazos superiores a 6 meses. O método mais utilizado para isso é a aferição da bilirrubina direta e total2. A literatura aponta que quadros de doença hepática associada à falência intestinal são comuns em pacientes recebendo nutrição parenteral, a partir de uma série de mecanismos e fatores que desencadeiam tal complicação1.
O emprego de emulsão lipídica injetável é parte essencial das formulações de terapias de nutrição parenteral, garantindo o aporte necessário de ácidos graxos, prevenindo a deficiência desse nutriente e contribuindo como fonte importante de energia. Portanto, é fundamental reforçar as condutas para que o uso dessa solução se dê de forma segura e eficiente.
Aproveite e veja mais o que você precisa saber sobre emulsões lipídicas parenterais.
Referências:
1. Mirtallo, J. M., Ayers, P., Boullata, J., Gura, K. M., Plogsted, S., Anderson, C. R., … & Mason, A. E. (2020). ASPEN lipid injectable emulsion safety recommendations, part 1: background and adult considerations. Nutrition in Clinical Practice, 35(5), 769-782. Disponível em: https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/ncp.10496 Acesso dez. 2022.
2. Cober, M. P., Gura, K. M., Mirtallo, J. M., Ayers, P., Boullata, J., Anderson, C. R., … & ASPEN Parenteral Nutrition Safety Committee. (2021). ASPEN lipid injectable emulsion safety recommendations part 2: Neonate and pediatric considerations. Nutrition in Clinical Practice, 36(6), 1106-1125. Disponível em: https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/ncp.10778 Acesso dez. 2022.
3. Christian, V.J., Tallar M., Walia, C.L.S., Sieracki, R., Goday ,P.S. Systematic review of hypersensitivity to parenteral nutrition. JPEN J ParenterEnteral Nutr. 2018;42(8):1222-1229. Disponível em: https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jpen.1169 Acesso nov. 2022.
4. Boullata, J.I., Berlana, D., Pietka, M., Klek, S., Martindale, R. Use of intravenous lipid emulsions with parenteral nutrition: practical handling aspects. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 44: S74-S81. Disponível em: https://doi.org/10.1002/jpen.1737 Acesso jan. 2023.
5. Gonçalves, R.C. et al. Manual Braspen de competências relacionadas à dispensação e administração de nutrição parenteral. Braspen, 2019; 34 (3): 217-232. Disponível em: http://arquivos.braspen.org/journal/jul-ago-set-2019/artigos/pdf-completo.pdf Acesso jan. 2023.
6. Mirtallo,J.M., Dasta J.F., Kleinschmidt, K.C., Varon J. State of the art review: intravenous fat emulsion: current applications, safety profile and clinical implications. Ann Pharmacother. 2010;44(4):688-700. Disponível em: https://journals.sagepub.com/doi/10.1345/aph.1M626 Acesso nov. 2022.
7. Worthington, P., Balint, J., Bechtold, M. et al. When is parenteral nutri-tion appropriate?JPEN J Parenter Enteral Nutrition. 2017;41(3):324-377. Disponível em: https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1177/0148607117695251 Acesso nov. 2022.
