Acesso venoso central: o que você precisa saber sobre ele

A implementação de um acesso venoso central é um recurso valioso diante de inúmeras situações, principalmente no manejo de pacientes graves. Isso vale, por exemplo, para aqueles que precisam receber terapia nutricional via parenteral.

Porém, alguns cuidados são indispensáveis para que a escolha dessa via de acesso não se torne um problema, principalmente diante do risco de complicações.  Assim, uma série de orientações precisam ser seguidas, não só para garantir a eficiência da intervenção, como para reduzir a chance de problemas associados à introdução desse acesso ao sistema circulatório.

Critérios para escolha do acesso venoso central

De forma resumida, o acesso venoso central é feito pela introdução de um cateter em uma veia calibrosa do sistema cardiovascular. Desse modo, é possível acessar, por exemplo, a veia cava superior, responsável pela admissão de grande parte do fluxo sanguíneo no átrio direito.

Em geral, o acesso venoso central é a via preferencial para administração da nutrição parenteral¹. Porém, alguns aspectos devem ser considerados nessa decisão. Em geral, tal definição deve levar em conta²:

• condição de saúde do paciente;
• impossibilidade de acesso periférico;
• composição e características da fórmula de nutrição parenteral, principalmente no que diz respeito à osmolaridade;
• duração (curto ou longo prazo);

São consideradas terapias nutricionais de longo prazo aquelas que superam os 15 dias¹. Nesse contexto, a via de acesso central deve ser priorizada. Em relação à osmolaridade, a adoção desse tipo de acesso pela veia cava ou pelo átrio direito favorece soluções hiperosmolares ^1,3, superiores à > 850 mOsmol/Kg^1,2. Tal possibilidade se dá pelo alto fluxo sanguíneo encontrado no acesso venoso central. Por outro lado, o maior risco da entrada de patógenos exige cuidados adicionais³

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As diferentes técnicas de implementação do acesso venoso central

A punção para o acesso venoso central pode ser feita com diferentes técnicas. Em geral, a introdução do cateter pode se dar por via percutânea, por meio da inserção de cateteres semi ou totalmente implantados^1,2. Para isso, as veias de preferência são, na ordem, a subclávia, a jugular ou a femoral¹.

O procedimento de introdução deve ser feito por médico capacitado, seguindo todos os protocolos de assepsia¹. No mais, pode-se recorrer ao suporte do ultrassom⁶ ou de radiografia no tórax para controlar a posição do cateter^7.8. Além disso, para terapia de longa duração ou introdução permanente do cateter, muitas vezes observada em terapia nutricional parenteral domiciliar, a preferência deve ser sempre por opções tunelizadas⁶.

Para essa modalidade de nutrição parenteral, o cateter central de inserção periférica (conhecido como PICC, da sigla em inglês Peripherally Inserted Central Catheter) costuma ser a opção mais adotada¹. Como o nome indica, ele é introduzido perifericamente por via percutânea até a veia cava superior. Assim, há menor risco de acidentes e de contaminação durante a permanência. As veias indicadas para esse procedimento são a cefálica, e basílica ou a cubital média¹.

Alternativas são o catéter de Broviac–Hickmann (central semi-implantado)¹, o cateter de Groshong (tunelizado, com adaptador desconectável)² ou de sistema de portas (totalmente implantado, também chamado de Porth-A-Cath)².

Os cuidados para prevenir complicações

Em geral, os cuidados com a nutrição parenteral dizem respeito sobretudo a formas de prevenção de infecção no cateter. Para isso, medidas de assepsia são essenciais, desde o momento da implementação do acesso venoso central, conforme já destacado.

Tal preocupação deve ser mantida em relação ao manuseio e o acompanhamento da evolução do paciente ao longo do tratamento.  É preciso reforçar ainda os cuidados com a formação de fibrinas ou trombos no cateter, o que prejudica sua permeabilidade².

A recomendação para adoção de soluções antissépticas para limpeza da pele antes da seleção do acesso varia entre soluções de 2% à base de clorexidina² ou uma solução de iodopovidona com concentração de 5% em álcool isopropílico a 70%¹. Curativos devem ser trocados de forma periódica, a partir do material que eles são confeccionados. Assim, o intervalo recomendado costuma ser de 48 horas para curativos com gaze e até 7 dias para curativos de material transparente².  Ademais, para pacientes em nutrição parenteral de longo prazo, doses baixas de anticoagulantes podem contribuir para reduzir o risco de trombose^1,12.

Ao lado do monitoramento adequado, esses cuidados contribuem para a prevenção da maioria das complicações relacionadas ao acesso venoso central, principalmente no contexto da administração da nutrição parenteral. Assim, a intervenção reforça seu potencial para contribuir com o progresso clínico do paciente.

Saiba mais sobre a recomendação de macronutrientes na nutrição parenteral para adultos.

Referências

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