Como é Aplicada a Nutrição Parenteral?

Misturas de nutrição parenteral (NP) contêm uma ampla variedade de componentes em diferentes quantidades e combinações. Existem diversos sistemas de aplicação disponíveis para atender a várias necessidades do paciente, incluindo:

• Sistemas de frasco único
• Sistemas tudo em um

Sistemas de Frasco Único

Com os sistemas de frasco único, aminoácidos, glicose, lipídios e eletrólitos são administrados paralelamente a partir de frascos separados pela junção de conectores múltiplos que alimentam um cateter comum IV. Vitaminas e oligoelementos normalmente são adicionados à NP a partir de preparos concentrados.1‘2

O sistema de frasco único é associado a diversas desvantagens1‘2, tornando seu uso inconveniente na prática clínica:

• Necessidade de um conector e múltiplos conjuntos de administração
• Exige frequentes substituições de frascos
• Necessidade de ajustar taxas de fluxos diferentes e irregulares, além de fazer muitas adições
• Probabilidade maior de erros de administração
• Exige muito tempo

No entanto, se forem manuseados corretamente, os sistemas de frasco único oferecem uma maior flexibilidade no que diz respeito à dosagem e na elaboração de terapia de NP altamente específica, ajustando-se a várias necessidades do paciente.1‘2

Sistemas Tudo em Um

Sistemas tudo em um (AiO) combinam todos os componentes de NP, macronutrientes, água, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos em um frasco, que será administrado via um únic acesso de infusão.2

As vantagens clínicas das misturas AiO incluem:

• Suprimento simultâneo de todos os nutrientes3‘4‘5
  • Melhor utilização e equilíbrio de nitrogênio3‘4‘5
  • Menos complicações metabólicas1‘2
• Menos manipulações
  • Menor risco de infecções5‘6

Os sistemas AiO são disponíveis em três formas:

• NP manipulada
• Manipulação automatizada
• Bolsas com múltiplos compartimentos

NP manipulada: Misturas prontas para uso

Semelhante ao sistema AiO, a manipulação permite o uso de misturas prontas para uso que podem ser ajustadas à energia, ao volume e às necessidades de substratos da maioria dos pacientes.

Misturas personalizadas são muitas vezes obrigatórias em pacientes com alterações constantes nos requisitos metabólicos (por exemplo, pacientes em tratamento crítico e pacientes com distúrbios metabólicos ou restrição de líquidos). A administração simultânea de todos os substratos reduz o risco de complicações metabólicas.1

Bolsas manipuladas são fabricadas assepticamente a partir de diversos componentes estéreis, normalmente em farmácias hospitalares, e são destinadas a administração venosa imediata sem a necessidade de misturar ou adicionar outros ingredientes. Devido à instabilidade físico-química, bolsas manipuladas exigem produção de curto prazo seguindo estritas técnicas assépticas por farmacêuticos especializados. O armazenamento adequado de bolsas manipuladas deve ser em temperatura entre 2 °C e 8 °C.1‘2

O uso de bolsas manipuladas de fato traz grandes limitações, incluindo:

• Grande consumo de tempo, materiais e instalações
• Altos custos de pessoal
• Maior risco de erros de prescrições em comparação com bolsas de múltiplos compartimentos7
• Mais infecções da corrente sanguínea em comparação com bolsas de múltiplos compartimentos8
• Custo mais elevado em comparação com bolsas de múltiplos compartimentos9

A terapia nutricional deve ser adaptada a condições clínicas específicas. Tais condições clínicas específicas incluem:10

• Pacientes com insuficiência cardíaca (necessidade de NP de menor volume/mais concentrada)
• Pacientes com insuficiência renal crônica e oligúria (exige uma NP com restrição de Na/K e de baixo volume)
• Pacientes com insuficiência hepática (benefícios de NP enriquecida com o aminoácido BCAA de cadeia ramificada)
• Pacientes com insuficiência intestinal ou fístulas de alto débito (maiores exigências de eletrólitos, vitaminas e oligoelementos)
• Ao usar fatores de estresse, as exigências podem ter mais definições.

Manipulação automatizada

Em muitos grandes centros hospitalares, a manipulação de NP é realizada usando dispositivos automatizados. O uso de tais dispositivos pode diminuir o risco de risco humano, ao passo que melhora a precisão da fórmula e reduz o tempo de pessoal quando comparado à manipulação manual.11‘12

Bolsas com Múltiplos Compartimentos

Bolsas com dois compartimentos

As bolsas com dois compartimentos são bolsas-padrão AiO com dois compartimentos contendo glicose e aminoácidos que serão misturados imediatamente antes da infusão intravenosa pelo rompimento dos lacres que separam os dois compartimentos. A emulsão lipídica é misturada com um conjunto de transferência pouco antes da administração. Vitaminas, oligoelementos e eletrólitos adicionais são acrescentados à emulsão lipídica ou infundidos por um acesso intravenoso separado. Quando não são misturadas, essas bolsas têm validade de 12 a 24 meses.1

Bolsa de três compartimentos

Sistemas de bolsas de três compartimentos (3CBs) são bolsas-padrão AiO que permitem a administração de macronutrientes, com ou sem eletrólitos, disponíveis em três compartimentos separados divididos por lacres que podem ser facilmente abertos antes da administração. Os micronutrientes (vitaminas e oligoelementos) podem ser adicionados à mistura reconstituída conforme necessário.

Comparadas com outros sistemas de aplicação, as bolsas de três compartimentos possuem diversas vantagens principais:

• Conveniência prolongada em nutrição parenteral
• Terapia flexível e adaptável que atende às necessidades da maioria dos pacientes13‘14‘15
• Reduz custos e tempo14
• Maior segurança das misturas no que tange a estabilidade e a esterilidade, bem como a segurança e a eficácia da terapia2‘3‘4‘16‘17‘18‘19

Meios de Administração

A NP pode ser administrada usando uma bomba para alimentação intravenosa ou por gravidade. Os critérios para a escolha do meio de administração apropriado incluem:

• Velocidade da infusão
• Duração da infusão
• Precisão exigida
• Objetivos terapêuticos

A infusão por gravidade depende da pressão hidrostática sem o auxílio de uma bomba de infusão. A velocidade da infusão é regulada por um controlador de fluxo passivo e calculada com base no gotejamento. O controlador de fluxo pode ser uma pinça rolete interagindo diretamente com a sonda ou um controlador específico de fluxo. Este fornece maior precisão e estabilidade do fluxo.

A infusão por gravidade é recomendada se não houver uma necessidade muito grande de velocidade e precisão de infusão.

A infusão auxiliada por bomba é realizada por meio de uma bomba volumétrica trabalhando com conjunto com sistemas de infusão ou por meio de seringas controlando o fluxo com um pistão movido a motor. Essa abordagem é apropriada para infusões de baixo volume. A infusão auxiliada por bomba garante a alta precisão com velocidade constante de infusão e permite o ajuste do ciclo.