W3 na nutrição parenteral

Por: Dra. Maria de Lourdes Teixeira da Silva

Emulsão lipídica (EL) é um importante nutriente usado na Nutrição Parenteral (NP) desde a década de 60. A primeira geração dos lipídios era composta exclusivamente por óleo de soja (OS), como fonte de ácido graxo essencial e fonte energética concentrada. Entretanto, em razão do alto teor de ácido graxo poli-insaturado w-6, poderia se esperar um efeito imunossupressor ou exacerbar a liberação citocinas proinflamatórias. A partir da década de 80 vieram novas emulsões lipídicas, conhecidas como a segunda geração agora com 50% de óleo de coco (OC) rico em triglicerídeo de cadeia média (TCM) e lípides estruturados que reduziram o teor de w-6. Nos anos 90 a terceira geração introduziu o óleo de oliva (OO) e a partir dos anos 2000 houve a inclusão do óleo de peixe (OP), rico em ácido graxo w-3 na mistura de lípides. Dessa forma a razão w-6: w-3 das EL varia conforme o teor alto ou baixo de OP(1).

O teor mais alto pode ser encontrado nas EL com de 100% OP (1:7) e nas EL com 15% OP (2,5:1) enquanto que o mais baixo teor de W3 pode ser encontrado nas EL com 100% OS (7:1) ou EL com OS/OC (7:1) ou EL com OS/OO (9:1) (2).

O OP é fonte de EPA e DHA e o seu potencial imunomodulatório e efeito benéfico na inflamação e resposta imune tem sido avaliado nos últimos anos. A ESPEN(3) recomenda o uso de emulsão lipídica com 0,1 – 0,2g/kg/d de EPA e DHA na nutrição parenteral. O inquestionável benefício clínico necessita de grandes estudos de alta qualidade e metas-análise bem conduzidas.

A tabela abaixo mostra 10 metas-análise que usaram EL com OP e compararam com EL sem OP (OS, OS-TCM, OS-OO). Existem fortes evidências em favor do uso de EL com OP em 8 meta-análises (4,5,6, 7, 8, 9, 10,11). Em 2 meta-análises (12, 13) os resultados não mostraram diferença significativa, mas tinham menos de 400 pacientes. Entretanto, o estudo de Manzanares (2014) (13) passou a ter resultados positivos para o uso de OP na NP quando aumentou número de pacientes (5).

Dentre os principais resultados, destacam-se no paciente cirúrgico e crítico redução da resposta inflamatória, efeito imunomodulador, redução da permanência hospitalar e redução da infecção. Desta forma, mesmo que estudos mais robustos sejam necessários, as evidências indicam benefício clínico com o uso de EL com OP.

A ESPEN, em suas diversas publicações, recomenda o uso de EL com OP em muitos doentes críticos, cirúrgicos e com câncer desde 2009 até suas mais recentes diretrizes de 2017 (3, 14, 15, 16).

Referências Bibliográficas

1. Calder PC, Adolph M, Deutz NE, et al. Lipids in the intensive care unit: recommendations from the ESPEN expert group. Clin Nutr2018, 37(1): 1-18 2. Abbasoglu O, Hardy G, Manzanares W, Pontes-Arruda A. Fish oil– containing lipid emulsions in adult parenteral nutrition: a review of the evidence. J Parenter Enteral Nutr2017, 1-18 3. Singer P, Berger MM, Blaser AR, Calder PC, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the Intensive care. Clin Nutr2018; 1-32. 4. Pradelli L, Mayer K, Muscaritoli M, Heller AR. n-3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and ICU patients: a meta-analysis [erratum appears in Crit Care. 2012;17(1):405]. Crit Care. 2012;16(5):R184.
5. Manzanares W, Langlois PL, Dhaliwal R, Lemieux M, Heyland DK. Intravenous fish oil lipid emulsions in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis. Crit Care2015;19: 167. 6. Wei C, Hua J, Bin C, Klassen K. Impact of lipid emulsion containing fish oil on outcomes of surgical patients: systematic review of randomized controlled trials from Europe and Asia. Nutrition. 2010;26(5):474-481. 7. Li NN, Zhou Y, Qin XP, et al. Does intravenous fish oil benefit patients post-surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr. 2014;33(2):226-239. 8. Chen B, Zhou Y, Yang P, Wan HW, Wu XT. Safety and efficacy of fish oil-enriched parenteral nutrition regimen on postoperative patients undergoing major abdominal surgery: a meta- analysis of randomized controlled trials. J Parenter Enteral Nutr2010;34:387– 394. 9. Kreymann KG, Heyland DK, de Heer G, Elke G. Intravenous fish oil in critically ill and surgical patients—historical remarks and critical appraisal. Clin Nutr2017. [Epub ahead of print.] 10. Bae HJ, Lee GY, Seong JM, Gwak HS. Outcomes with perioperative fat emulsions containing omega-3 fatty acid: a meta-analysis of randomized controlled trials. AM J Health Syst Pharm2017;74:904– 918 11. Palmer AJ, Ho CKM, Ajibola O, Avenell A. The role of omega-3 fatty acid supplemented parenteral nutrition in critical illness in adults: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med2013;41:307– 316. 12. Tian H, Yao X, Zeng R, et al. Safety and efficacy of a new parenteral lipid emulsion (SMOF) for surgical patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev2013;71:815– 821. 13. Manzanares W, Dhaliwal R, Jurewitsch B, Stapleton RD, Jeejeebhoy KN, Heyland DK. Parenteral fish oil lipid emulsions in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. J Parenter Enteral Nutr2014;38:20–28.
14. Singer P,Berger MM, Vanden Berghe G, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr2009;28:387–400. 15. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr2017;36:11–48. 16. Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr2017;36:623–650.