Por que a terapia nutricional pediátrica é importante e quais são as diretrizes básicas?

É natural que as crianças sejam mais suscetíveis a quadros de desnutrição, principalmente no ambiente hospitalar. Além das demandas metabólicas maiores devido ao período de crescimento, elas contam com menor quantidade de reservas no organismo¹. Em tal contexto, a avaliação a respeito da necessidade da introdução da terapia nutricional pediátrica é fundamental nesse perfil de paciente, de acordo com diretrizes específicas².

A terapia nutricional pediátrica diz respeito a recursos como a nutrição enteral ou parenteral capazes de prover os nutrientes necessários, transitando para o suporte via oral quando possível². A partir disso, é possível reduzir o risco de uma série de complicações e desfechos negativos atrelados ao estado nutricional inadequado.

O impacto da desnutrição em pacientes pediátricos

Em boa parte dos casos, a instalação do quadro de desnutrição em pacientes pediátricos está associada a uma doença de base. Além disso, a condição pode ser resultado de perda de capacidade de absorção de determinados nutrientes ou diante da exigência de períodos longos de jejum diante da necessidade de determinado procedimento².

Apesar disso, em muitos casos a introdução de qualquer intervenção nutricional é protelada, o que faz com que o paciente pediátrico gravemente enfermo não receba suporte nos primeiros dias de internação³. Com isso, é frequente que esses pacientes desnutridos apresentem:

• perda de funcionalidade muscular;
• alterações no trato digestivo;
• depressão da função imunológica;
• aumento no tempo de cicatrização.

Levando isso em consideração, a desnutrição em pacientes pediátricos tem correlação com morbimortalidade, tempo de internação, dias em ventilação e custos hospitalares e é um fator de risco isolado para desfechos piores⁴.

Por isso, a intervenção de uma equipe multidisciplinar desde os primeiros momentos da admissão no ambiente hospitalar é fundamental para evitar danos ao estado nutricional desse perfil de paciente, uma vez que as evidências mostram como isso pode contribuir para a prevenção de uma série de complicações.

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A avaliação da necessidade de terapia nutricional pediátrica

Diante disso, é fundamental identificar o risco e o estado nutricional de um paciente pediátrico desde o primeiro momento. Dessa forma, a intervenção necessária pode ser iniciada o quanto antes⁵. Para isso, a criança deve ser submetida a uma avaliação nutricional, que identifica se ela está desnutrida ou não. Dados antropométricos e exames laboratoriais de padrões bioquímicos podem ser empregados para esse fim, apontando inclusive a presença de obesidade⁵.

Antes mesmo de falar o estado nutricional e de todos os métodos necessários para isso, o paciente pode ser submetido a uma triagem de risco nutricional. Mesmo que no momento da admissão ele esteja saudável, o curso da doença pode fazer com ele desenvolva algum grau de desnutrição⁵. Dessa forma, é possível intervir com a terapia nutricional naqueles com risco mais elevado. Seja como for, existem diversas ferramentas de avaliação e triagem nutricional para crianças. Entre as mais empregadas estão^5,6:

• Sermet-Gaudelus
• PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score)
• SGNA (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics)
• Strong Kids
• STAMP (Screening Tool for the Assesssment of Malnutrition in Pediatrics)

Identificado o risco e o estado nutricional do paciente pediátrico é possível direcionar a introdução da terapia nutricional, seja ela enteral ou parenteral. Isso envolve, claro, reconhecer as demandas de energia, proteínas, lipídios, eletrólitos e demais micronutrientes de cada paciente.

Para identificar a demanda de calorias, por exemplo, pode ser utilizada a calorimetria indireta ou uma das séries de equações disponíveis para esse cálculo. Essas fórmulas levam em conta a idade, o sexo e o peso da criança, mas cuidado, pois essas equações podem superestimar as necessidades nutricionais do paciente⁷.

A introdução da terapia nutricional pediátrica

A partir do momento em que a criança é incapaz de manter a alimentação adequada por via oral no ambiente hospitalar, a terapia nutricional pode ser iniciada já nas primeiras 48 horas após a admissão de pacientes graves, desde que eles estejam hemodinamicamente estáveis².

Assim como acontece com pacientes de outros perfis, a via enteral deve ser sempre considerada como a de preferência. Embora possa haver limitações a esse método, ele tem se mostrado superior em segurança e eficácia, uma vez que respeita às funções digestivas, têm menor risco de complicações, não requer assepsia complexa e é mais barato⁶.

Por outro lado, quando o paciente apresenta o trato digestivo não funcionante, a terapia parenteral é a única via possível⁸. Tal constatação deve levar em conta os riscos dessa alternativa e a necessidade do devido monitoramento para prevenir complicações. Ademais, é recomendado fazer a transição para a terapia enteral sempre que ela for capaz de suprir, ao menos, dois terços das necessidades nutricionais estimadas⁵.

A terapia nutricional pediátrica deve ser encarada como um elemento de rotina em estabelecimentos de saúde habilitados a tratar pacientes desse perfil, em especial em casos graves, onde o risco de destruição clínica é ainda maior. Desse modo, tal recurso pode contribuir com a evolução do quadro da criança, garantindo melhores desfechos.

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Referências:

1. JOOSTEN, Koen FM; HULST, Jessie M. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients. Current opinion in pediatrics, v. 20, n. 5, p. 590-596, 2008.
2. MEHTA, Nilesh M. et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 41, n. 5, p. 706-742, 2017. Disponível em: https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1177/0148607117711387. Acesso em maio de 2023.
3. SHANG, Qingjuan et al. The impact of early enteral nutrition on pediatric patients undergoing gastrointestinal anastomosis a propensity score matching analysis. Medicine, v. 97, n. 9, 2018. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5851715/. Acesso em maio de 2023.
4. DE NEEF, Marjorie et al. Nutritional goals, prescription and delivery in a pediatric intensive care unit. Clinical Nutrition, v. 27, n. 1, p. 65-71, 2008. Disponível em: https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(07)00193-8/fulltext. Acesso em maio de 2023.
5. Manual de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria. Org.: Rubens Feferbaum. 2ed. – Rio de Janeiro: Departamento Científico de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2020. 243 f. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2a_Edicao_-_jan2021-Manual_Suporte_Nutricional_-.pdf. Acesso em maio de 2023.
6. CIEZA-YAMUNAQUÉ, Liliana Paola. Soporte nutricional en el paciente pediátrico crítico: Nutritional support in the critical pediatric patient. Revista de la Facultad de Medicina Humana, v. 18, n. 4, p. 1-1, 2018. Disponível em: https://revistas.urp.edu.pe/index.php/RFMH/article/view/1737. Acesso em maio de 2023.
7. COPPINI, L. Z., SAMPAIO, H., & MARCO, D. Recomendações nutricionais para crianças em terapia nutricional enteral e parenteral. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes, 9, 35-50. Disponível em: https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/recomendacoes_nutricionais_para_criancas_em_terapia_nutricional_enteral_e_parenteral.pdf. Acesso em maio de 2023.
8. BAPEN. Parenteral Nutrition Formulation. Disponível em: https://www.bapen.org.uk/85-nutrition-support/parenteral-nutrition. Acesso em maio de 2023.