Diretrizes da ESPEN para pacientes cirúrgicos: o que mudou com o passar dos anos?

As diretrizes da ESPENESPEN (a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) para cirurgia são documentos importantes no manejo nutricional de pacientes cirúrgicos. Consultar essas referências permite aplicar o melhor cuidado dentro das evidências disponíveis nesse campo do conhecimento.

Portanto, vale repassar se algo mudou diante das atualizações publicadas ao longo dos últimos anos e compreender melhor quais são as principais indicações de uso de suporte como a nutrição parenteral no período perioperatório.

O que mudou nas diretrizes da ESPEN desde a publicação de 2009?

Uma cirurgia, assim como qualquer outra lesão, provoca uma série de reações no corpo, incluindo liberação de hormônios atrelados a situações de estresse e mediadores inflamatórios¹. Dessa forma, um procedimento cirúrgico tem um grande impacto sobre metabolismo corporal.

Entre outras alterações, é possível perceber aumento no catabolismo, , com liberação de glicose, ácidos graxos livres e aminoácidos para circulação¹.

Ao mesmo tempo, na cicatrização das feridas operatórias, o corpo precisa estar bem nutrido para mobilizar substratos em quantidades adequadas, garantindo a recomposição apropriada dos tecidos afetados¹.

Desde a diretriz publicada em 2009, a ESPEN orienta que o principal foco do suporte nutricional em todo o perioperatório é minimizar o balanço proteico negativo, sempre com o objetivo de manter as funções musculares, imunológicas e cognitivas e melhorar a recuperação pós-operatória¹.

A diretriz de 2017 indica pontos chave do cuidado nutricional perioperatório²:

• Integrar a nutrição ao manejo geral do paciente;
• Evitar longos períodos de jejum pré-operatório;
• Restabelecer a alimentação oral o mais cedo possível após a cirurgia;
• Iniciar a terapia nutricional precocemente, assim que um risco nutricional se tornar aparente;
• Garantir o controle metabólico (por exemplo, de glicemia);
• Reduzir fatores que possam piorar o catabolismo relacionado ao estresse ou prejudiquem a função gastrointestinal;
• Permitir a mobilização precoce para facilitar a síntese de proteínas e a função muscular.

Conforme esperado, com o avanço do conhecimento as diretrizes mais recentes foram incorporando as evidências disponíveis sobre vários temas. Isso também passa pela adição de novas tecnologias e recursos de avaliação e suporte nutricional.

Quais são as orientações básicas das diretrizes sobre a nutrição parenteral de pacientes cirúrgicos?

Seja como for, ao analisar as diretrizes para pacientes cirúrgicos da ESPEN de 2009, de 2017 e de 2021, é possível apontar que, em linhas gerais, as recomendações giram em torno de pontos similares, ainda que haja diferença na forma como as informações são apresentadas^1,2,3.

Isso é o que acontece, por exemplo, na necessidade de introdução de nutrição parenteral em pacientes cirúrgicos. Desde 2009, a ESPEN aponta que essa terapia é recomendada para pacientes que¹:

• Estão desnutridos, mas a nutrição oral e/ou enteral não é tolerada;
• Desenvolvem complicações pós-operatórias que prejudicam a função gastrointestinal, tornando-os incapazes de receber e absorver nutrientes por, pelo menos, sete dias.

A diretriz de 2009 indica que a terapia nutricional (enteral ou parenteral) em pacientes no pós-operatório deve ser considerada sempre que a ingestão for inferior aos 60% das necessidades calóricas do paciente¹. Nas atualizações nos anos seguintes, esse patamar foi reduzido para 50%^2,3.

Já para pacientes no pré-operatório, a nutrição parenteral deve ser oferecida apenas para pacientes gravemente desnutridos. A diretriz de 2009 sustentava que essa intervenção deveria ser mantida de sete a dez dias para alcance de melhores desfechos no pós-operatório¹. Todavia, na atualização de 2017 e 2021, os autores argumentam que os benefícios são mais perceptíveis considerando um intervalo de até 14 dias³.

Veja também: Qual o impacto da desnutrição em pacientes no pré-operatório de doenças gástricas?

Como consultar as diretrizes da ESPEN com mais comodidade?

Essa é uma pequena amostra do que recomendam as diretrizes da ESPEN. Como não poderia deixar de ser, todas as versões desse documento abordam aspectos pertinentes no manejo nutricional dos pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgia, antes e depois do procedimento.

Por isso, a consulta aos documentos que orientam as melhores práticas deve ser uma constante na prática clínica de profissionais da saúde. No entanto, no dia a dia isso precisa ser feito de forma cômoda e ágil. Assim sendo, o aplicativo da ESPEN para smartphones é um aliado valioso e que, literalmente, deixa as informações na palma da mão.

Disponível para iOS, Android e em versão web gratuitamente, ele reúne, em um único local, as diretrizes atualizadas de nove tópicos relevantes:

• Doença inflamatória intestinal;
• Doença hepática;
• Câncer;
• Cirurgia – que discutimos aqui nesse texto;
• Falência intestinal crônica;
• Nutrição enteral e parenteral domiciliar;
• Nutrição e hidratação em pacientes geriátricos;
• Cuidados com quadros de obesidade em pacientes com doenças gastrointestinais e hepáticas.

O aplicativo organiza as orientações descritas nos documentos das diretrizes da ESPEN, em tópicos, versões interativas e fluxos de tomada de decisão, permitindo que os médicos e nutricionistas responsáveis pelo acompanhamento do paciente tirem dúvidas comuns na rotina de cuidado nutricional e possam se atualizar, de maneira prática, sobre assuntos relevantes na área de interesse.

Para mais informações sobre temas importantes em nutrição clínica, continue navegando no site da nossa iniciativa.

Referências:

1. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: surgery. Clinical nutrition. 2009 Aug 1;28(4):378-86. Disponível em: <https://www.clinicalnutritionjournal.com/action/showPdf?pii=S0261-5614%2809%2900081-8> Acesso em 14 de março de 2024.
2. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, … Singer P. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clinical nutrition. 2017 Jun 1;36(3):623-50. Disponível em: <https://www.ESPEN.org/files/ESPEN-guideline_Clinical-nutrition-in-surgery.pdf > Acesso em 14 de março de 2024.
3. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, … Singer P. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition. 2021 Oct 1;40(7):4745-61. Disponível em: <https://www.ESPEN.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_guideline_Clinical_nutrition_in_surgery.pdf> Acesso em 14 de março de 2024.