Entenda a relevância da proteína no paciente crítico

Proteínas são macronutrientes essenciais para a sobrevivência e manutenção da saúde de todas as pessoas, principalmente as que se encontram gravemente enfermas, em unidades intensivas e semi-intensivas. Essse indivíduos têm necessidades ainda maiores de ingestão desse nutriente.

O estado crítico de saúde em que esses pacientes se encontram provoca alterações no metabolismo e está associado a fatores que predispõem à perda intensa de massa muscular e à desnutrição, bem como mais complicações. Avaliação precoce e intervenções nutricionais, principalmente com a ingestão adequada de proteínas, tendem a reduzir os índices de complicação e melhorar o prognóstico desses pacientes.^1,2

Neste texto, vamos entender a relevância da oferta de doses adequadas de proteínas para esse tipo de paciente.

O que é paciente crítico?

Define-se como paciente crítico ou gravemente enfermo aquele que apresenta instabilidade ou risco de instabilidade de sistema vital com risco de morte. Esses pacientes podem sofrer deterioração de uma ou mais funções dos órgãos vitais, apresentando instabilidade cardiovascular, respiratória, neurológica, renal, metabólica ou patologias que possam levar à instabilidade desses sistemas. São pacientes que demandam diferentes níveis de atenção, sendo atendidos em unidade de terapia intensiva (UTI) ou unidade semi-intensiva/ unidade de cuidado intermediário (UCI).³

Metabolismo do paciente crítico

Tipicamente, o organismo dos pacientes críticos tende a passar por um estado de estresse catabólico¹ – ou seja, há uma acelaração do gasto energético. Esse metabolismo alterado pode gerar o consumo de proteínas estocadas nos músculos. Assim, é comum que esses pacientes apresentem perda rápida e significativa de massa muscular esquelética, que está associada a resultados clínicos negativos. São exemplos de condições comprometidas com a desnutrição proteico-calórica: cicatrização tardia de feridas, aumento de complicações infecciosas, dificuldades respiratórias, internação prolongada e aumento dos custos hospitalares.^6,7

A fraqueza muscular adquirida na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma complicação comum entre pacientes internados em estado grave. Suas consequências podem durar até anos após a alta hospitalar. Essa fraqueza ocorre pela reunião de condições como sedação, uso de ventilação mecânica e imobilidade prolongada em um leito de UTI.¹¹

Leia também: Perda muscular em pacientes hospitalizados: como a nutrição pode ajudar?

De forma adicional, pacientes críticos experimentam uma resposta inflamatória sistêmica. Além de levar a complicações como aumento da morbidade infecciosa, da disfunção múltipla de órgãos, da hospitalização prolongada e da taxa de mortalidade, essa resposta inflamatória altera o balanço metabólico.⁶

Outro ponto importante é que parte desses pacientes já chegam desnutridos, enquanto outros desenvolvem desnutrição após a admissão nas unidades de tratamento. Esse é mais um fator que pode estar associado ao aumento da taxa metabólica dos pacientes críticos, agravando a situação. Estima-se que 40% dos pacientes apresentam perda de peso acima de 10kg em um período imediatamente após a admissão na UTI.⁴

Aporte de proteínas para o paciente crítico

Diante desse quadro, a importância do apoio nutricional para o paciente crítico é reconhecida pela comunidade científica internacional. Existem inúmeros estudos em curso para investigar quais são as melhores e mais efetivas práticas para assistir esses indivíduos. De forma geral, entende-se que o organismo utiliza as proteínas provenientes da dieta para melhorar o balanço nitrogenado (que passa de negativo a positivo quanto maior é a oferta proteica).⁸ A via de administração, sua qualidade e a absorção interferem na entrega do nutriente à musculatura.⁹

As necessidades nutricionais variam de acordo com o estado do paciente, mas a prioridade na terapia nutricional deve ser a ingestão proteica¹⁰, o que impacta na seleção das fórmulas enterais ofertadas.

Existem valores de referência quanto à recomendação de proteínas (ver a seguir). É possível, no entanto, personalizar as doses de acordo com cada paciente e condição clínica. A avaliação do estado nutricional precoce permite a identificação dos pacientes críticos que precisam de intervenção nutricional mais agressiva.¹

Doses recomendadas para adultos

De acordo com as recomendações da Espen, a ingestão ideal de proteínas para pacientes criticamente enfermos é de 1,3 a 1,5g/ kg/ dia. Já a Aspen recomenda a ingestão 1,2 a 2,0g/ kg/ dia.

No caso da Espen, esses valores se baseiam em estudos de menor porte, cuja validade é questionada para aplicação em uma população mais ampla de pacientes com diferentes doenças, gastos calóricos e perdas de nitrogênio. Nenhum dos estudos que embasam as recomendações da Espen ou da Aspen trazem correlações específicas entre o gasto e a ingestão proteica.

Por outro lado, a Society of Critical Care Medicine  e a Aspen adotam valores mais elevados. A recomendação é de que o consumo máximo de 2g/ kg de peso ideal/ dia de proteína seja ofertado apenas para pacientes com queimaduras graves, múltiplos traumas e obesos subnutridos. Para os demais pacientes críticos e para pacientes com obesidade mórbida subnutridos, a recomendação é de, no mínimo, 2,5g/ kg de peso ideal/ dia.

Uma revisão sistemática⁴ favorece a afirmação que a ingestão elevada de proteína (>2g/kg/dia) não apenas é segura como parece ser a ideal. A principal conclusão desse estudo foi que o balaço de nitrogênio melhora conforme o aumento da oferta de proteína (sendo 2,5g/ kg/ dia a dose mais alta estudada).

Anteriormente, outros estudos já haviam associado a ingestão de doses altas (2g/ kg/ dia) com o balanço de nitrogênio e com a redução da mortalidade, sugerindo que a sobrevida de 10 dias do paciente seria dependente da oferta de proteínas e aminoácidos (50% de sobrevivência para 0,79 g/ kg/ dia; 78% para 1,06 g/ kg/ dia; e 87% 1,46 g/ kg/ dia). Esses estudos também demonstraram redução da mortalidade hospitalar com a adoção precoce de quantidades elevadas de proteína (1,2g/ kg/ dia no quarto dia) em pacientes não-sépticos e não superalimentados.⁴

Recomendações pediátricas

Confira a seguir as recomendações específicas para crianças da Sociedade Americana de Cuidados com Pacientes Pediátricos Criticamente Enfermos⁵.

Ingestão mínima de porteínas

Qualidade da evidência: moderada

Grau de recomendação: forte

Ingestão mínima de proteína deve ser de 1,5g / kg / dia para evitar o balanço protéico negativo cumulativo. Em bebês e crianças pequenas em estado crítico, a ingestão ideal de proteína necessária para atingir um equilíbrio protéico positivo pode ser muito maior do que esse limite mínimo. O balanço proteico negativo pode resultar em perda de massa muscular magra. A maior ingestão de proteína pode estar associada a uma mortalidade menor em 60 dias em crianças sob ventilação mecânica.

Estratégia ideal de oferta de proteína na UTI pediátrica

Qualidade da evidência: moderada

Grau de recomendação: fraco

Sugere-se o fornecimento de proteína no início do curso de uma doença crítica para atingir as metas de entrega de proteína e promover o balanço de nitrogênio positivo. O fornecimento de uma proporção maior que a meta de proteína foi associado a resultados clínicos positivos.⁵

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Referências

1. Santos,V.D.D; Araújo, I.S. Impact of protein intake and nutritional status on the clinical outcome of critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva. 2019 May 30;31(2):210-216.

2. PARRA, B. F. C. S. et al. SARCPRO: Proposta de protocolo para sarcopenia em pacientes internados. BRASPEN J. 2019; 34 (1): 58-63. Disponível em: http://arquivos.braspen.org/journal/jan-fev-mar-2019/artigos/7-AO-SARCPRO.pdf. Acesso em: 29 nov. 2021

3. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM n° 2.271/2020. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2020/2271. Acesso em: 29 nov. 2021

4. Patkova, A; Joskova, V; Havel, E; Kovarik, M; Kucharova, M; Zadak, Z; Hronek, M. Energy, protein, carbohydrate, and lipid intakes and their effects on morbidity and mortality in critically ill adult patients: a systematic review. Adv Nutr. 2017 Jul 14;8(4):624-634.

5. Mehta, N.M; Skillman, H.E; Irving, S,Y; Coss-Bu, J.A; Vermilyea, S; Farrington, E.A; McKeever, L; Hall, A.M; Goday, P.S; Braunschweig, C.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017 Jul;41(5):706-742.

6. Santana MM, Vieira LL, Dias DA, Braga CC, Costa RM. Inadequação calórica e proteica e fatores associados em pacientes graves. Rev Nutr. 2016;29(5):645-54.

7. Lee JC, Williams GW, Kozar RA, Kao LS, Mueck KM, Emerald AD, et al. Multitargeted feeding strategies improve nutrition outcome and are associated with reduced pneumonia in a level 1 trauma intensive care unit. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017 Mar 1:148607117699561. [Epub ahead of print].

8. Liebau F, Norberg A, Rooyackers O. Does feeding induce maximal stimulation of protein balance? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016;19(2):120-4.

9. Churchward-Venne TA, Burd NA, Phillips SM. Nutritional regulation of muscle protein synthesis with resistance exercise: strategies to enhance anabolism. Nutr Metab (Lond). 2012;9(1):40.

10. Campos AC, Matsuba CS, Aanholt DP, Nunes DS, Toledo DO, Rocha EE, et al. Diretrizes Brasileira de Terapia Nutricional. BRASPEN J. 2018;33(Supl 1):1-46.

11. Hermans G, Van den Berghe G. Clinical review: intensive care unit acquired weakness. Crit Care. 2015 Aug 5;19(1):274. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4526175/. Acesso em: 26 dez. 2021