Hipofosfatemia e a síndrome da realimentação: o que você sabe sobre essa relação?

Quando se trata de reintrodução alimentar em pacientes desnutridos, a nutrição pode, paradoxalmente, ser perigosa. A síndrome da realimentação (SR) é um exemplo emblemático: silenciosa, potencialmente fatal e frequentemente subestimada.

Sua relação com a hipofosfatemia é tão estreita que este distúrbio eletrolítico se tornou um de seus principais marcadores. A seguir, entenda a conexão intrínseca entre síndrome de realimentação e hipofosfatemia.

O que é a síndrome de realimentação?

A síndrome de realimentação é um conjunto de sinais e sintomas potencialmente fatais causados ​​por distúrbios metabólicos e eletrolíticos, como hipofosfatemia (1).

Esses distúrbios surgem com a reintrodução de nutrição em indivíduos que passaram por um período significativo de desnutrição (1).

A verdadeira incidência de SR é desconhecida, devido à falta de consenso em relação à sua definição. Entretanto, as incidências relatadas variam de 0,43% a 18% em pacientes hospitalizados (2). Em estudo com pacientes sob nutrição parenteral, 23 a 48% desenvolveram SR, a depender dos critérios diagnósticos utilizados (3).

Os sintomas geralmente se manifestam entre 2 a 5 dias após o início da realimentação e variam de ausentes a graves, com risco de morte, a depender do grau de desnutrição e das comorbidades. Todos os órgãos podem ser afetados, com manifestações cardíacas, respiratórias, hematológicas, gastrointestinais, neurológicas e musculoesqueléticas, podendo evoluir para óbito (4).

Quando há risco de síndrome de realimentação?

Segundo consenso da Sociedade Australiana de Nutrição Parenteral e Enteral (2025), considera-se risco de SR quando o paciente apresenta pelo menos dois dos seguintes fatores (1):

• Perda de peso não intencional superior a 10% do peso corporal nos últimos 3 meses OU diagnóstico de desnutrição moderada a grave com base na Avaliação Global Subjetiva ou na Avaliação Global Subjetiva Gerada pelo Paciente
• Jejum ou ingestão nutricional limitada por ≥7 dias
• Consumo problemático de álcool
• Perdas gastrointestinais

Hipofosfatemia e síndrome de realimentação: mecanismos fisiopatológicos

A fisiopatologia da SR está ligada à mudança das vias metabólicas catabólicas para anabólicas após o reinício da alimentação em indivíduos subnutridos (4).

Durante o jejum prolongado, minerais intracelulares como fósforo, potássio e magnésio tornam-se severamente depletados (4).

Com a reintrodução nutricional, eleva-se a insulina e reduz-se a secreção do glucagon. Por conta disso, a síntese de glicogênio, gordura e proteínas volta a ser estimulada. Isso exige uma grande quantidade de nutrientes como o fósforo, o magnésio e a tiamina (5).

O pico de insulina estimula o consumo intracelular de fósforo, potássio e magnésio e toda essa cascata de processos reduz a concentração dos minerais no sangue, caracterizando, quando falamos do fósforo, a hipofosfatemia (níveis abaixo de 0,65 mmol/L) (6, 7).

Como o fósforo é essencial para a produção de energia, sua queda compromete a geração de ATP e 2,3-difosfoglicerato, afetando o funcionamento cardíaco, respiratório e a liberação de oxigênio para os tecidos (4).

Quais as manifestações clínicas da hipofosfatemia?

• Comprometimento cardíaco e respiratório (taquicardia, taquipneia);
• Sintomas neurológicos (confusão, letargia, coma, parestesia, convulsões);
• Distúrbios hematológicos (hemólise, trombocitopenia, disfunção leucocitária);
• Hipóxia por liberação prejudicada de oxigênio;
• Fraqueza muscular, rabdomiólise, mialgia (4).

Como diagnosticar a síndrome de realimentação?

Os critérios diagnósticos variam na literatura (1). Segundo as diretrizes da ASPEN (2020), a definição clínica envolve a queda de 10–20%, 20–30% ou mais de 30% nos níveis séricos de fósforo, potássio e/ou magnésio, conforme a gravidade; e/ou disfunção orgânica decorrente dessas alterações, ocorrendo dentro de 5 dias após o início da realimentação (8).

A hipofosfatemia é considerada um marcador-chave. Contudo, seu uso isolado pode levar à superestimação do diagnóstico (1, 2).

Mais recentemente, especialistas sugeriram que o diagnóstico exija (1):

• Ingestão nutricional adequada (≥50% das necessidades estimadas)
• Desequilíbrios eletrolíticos após o início da ingestão nutricional
• Sintomas clínicos após o início da ingestão nutricional

Prevenção e manejo da síndrome de realimentação

Tiamina: suplementar antes do início da ingestão nutricional e durante os primeiros 7 a 10 dias para mitigar o risco de SR (1).

Multivitamínicos: suplementar 10 dias a partir do início do suporte nutricional (1).

Aporte energético: para pacientes com risco de SR, iniciar a alimentação com ≥ 50% das necessidades energéticas estimadas. Os pacientes devem atingir as necessidades energéticas desejadas dentro de 24 a 72 horas após o início do suporte nutricional, desde que haja monitoramento (1).

Em casos de distúrbio eletrolítico grave (redução > 30% em relação ao valor basal e fora da faixa normal): aguardar a estabilização dos níveis antes de prosseguir em direção ao fornecimento nutricional desejado (1).

Doses profiláticas de eletrolíticos: não há recomendações se os níveis de eletrólitos pré-alimentação estiverem normais, mas deve ser considerada a critério da equipe médica responsável (1).

Monitoramento: O distúrbio eletrolítico associado à síndrome de realimentação tem maior probabilidade de ocorrer dentro de 72 horas após o aumento do fornecimento de nutrição. Recomenda-se que os eletrólitos séricos sejam monitorados e repostos até que a equipe médica responsável considere estável (1).

Em resumo, a síndrome de realimentação representa um risco real e prevenível, especialmente em pacientes desnutridos. A hipofosfatemia, como sinal de alerta, reforça a importância de estratégias de prevenção e monitoramento criterioso para garantir uma transição alimentar segura e eficaz.

Referências

1. Matthews-Rensch K, Blackwood K, Lawlis D, Breik L, McLean C, Nguyen T, Phillips S, Small K, Stewart T, Thatcher A, Venkat L, Brodie E, Cleeve B, Diamond L, Ng MY, Small A, Viner Smith E, Asrani V. The Australasian Society of Parenteral and Enteral Nutrition: Consensus statements on refeeding syndrome. Nutr Diet. 2025 Apr;82(2):128-142.
2. StatPearls [Internet]. Refeeding Syndrome. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
3. Wong GJY, Pang JGT, Li YY, Lew CCH. Refeeding Hypophosphatemia in Patients Receiving Parenteral Nutrition: Prevalence, Risk Factors, and Predicting Its Occurrence. Nutr Clin Pract. 2021 Jun;36(3):679-688.
4. Ponzo V, Pellegrini M, Cioffi I, Scaglione L, Bo S. The Refeeding Syndrome: a neglected but potentially serious condition for inpatients. A narrative review. Intern Emerg Med. 2021 Jan;16(1):49-60.
5. Veldscholte K, Veen MAN, Eveleens RD, de Jonge RCJ, Vanhorebeek I, Gunst J, et al. Early hypophosphatemia in critically ill children and the effect of parenteral nutrition: A secondary analysis of the PEPaNIC RCT. Clin Nutr. 2022;41(11):2500-2508.
6. Fuentebella J, Kerner JA. Refeeding syndrome. Pediatr Clin. 2009;56(5):1201e10.
7. van Zanten AR. Changing paradigms in metabolic support and nutrition therapy during critical illness. Curr Opin Crit Care. 2018;24(4):223-227.
8. da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, Adams SC, Berdahl GJ, Citty SW, et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 2020 Apr;35(2):178–195.