Sarcopenia em pacientes sob hemodiálise: estudo analisa mecanismos de diagnóstico do problema

Uma vez que terapias renais podem gerar variados impactos metabólicos, a presença de sarcopenia em pacientes sob hemodiálise é uma complicação comum. Isso é relevante na medida em que a condição pode ser determinante para prognósticos ruins e elevação da mortalidade nesse grupo^1,2.

Todavia, o diagnóstico de sarcopenia pode mudar de acordo com uma série de critérios clínicos, que nem sempre coincidem. Assim, é comum que a prevalência do problema varie, conforme o método de diagnóstico adotado³. Foi para estimar essas diferenças que um estudo⁴ mensurou o grau de concordância entre diferentes consensos de sarcopenia disponíveis para pacientes em hemodiálise.

O impacto da hemodiálise no estado nutricional

Além das modificações no metabolismo, a hemodiálise pode contribuir para a redução de reservas corporais de energia e proteínas no paciente⁵. Isso ocorre em consequência tanto do procedimento adotado quanto da doença renal crônica que desencadeou sua necessidade^6,7,8.

São conhecidos os processos que fazem com que os pacientes sob diálise fiquem catabólicos após as sessões do procedimento. Tal fenômeno se dá pela tentativa do organismo em manter níveis adequados de aminoácidos, o que leva a síntese intracelular da proteína muscular e, por consequência, gera a chamada proteólise proteica. Além do catabolismo, isso eleva o gasto energético após finalizado o processo hemodialítico^6,8.

No mais, o comprometimento nutricional pode ser provocado pelo processo inflamatório gerado pelo contato do sangue do paciente com a membrana dialisadora (que não é totalmente biocompatível)⁵, pela perda de aminoácidos durante a diálise⁷ ou ainda devido ao processo de acidose metabólica⁹.

O diagnóstico de sarcopenia em pacientes sob hemodiálise

A sarcopenia pode ser uma das consequências do constante estado catabólico de pacientes submetidos à hemodiálise. De forma resumida, essa condição é caracterizada pela perda progressiva da massa e da função muscular, associado ao envelhecimento ou a uma doença¹⁰. Habitualmente, o diagnóstico da sarcopenia é feito pela aplicação de questionários, exames de imagem e análise de fatores bioquímicos.

Seja como for, a incidência da sarcopenia, inclusive em pacientes hemodialíticos pode variar bastante conforme o método de avaliação utilizado. Desse modo, o estudo já mencionado anteriormente neste texto estimou tal diferença. Para isso, foram acompanhados 67 pacientes entre abril de 2013 e janeiro de 2014, em um centro de hemodiálise no interior do estado de São Paulo. Ao todo, eram 43 homens e 24 mulheres, com mediana de idade de 54,6 anos⁴.

A partir disso, esses pacientes tiveram seus dados antropométricos (como peso, altura, IMC, circunferência dos membros, força do aperto de mão etc.) e bioquímicos (como hemoglobina e creatinina) coletados. Com isso, eles foram avaliados seguindo os principais consensos diagnósticos para a presença de sarcopenia, conforme indicado abaixo.

• EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People)
• EWGSOP2 (Revised European Working Group on Sarcopenia in Older People)
• FNIH (Foundation for the National Institutes of Health Sarcopenia Project)
• AWGS2 (Asian Working Group for Sarcopenia 2019)

Com os dados em mãos e as avaliações feitas, os responsáveis pelo estudo concluíram que o diagnóstico de sarcopenia fez com que a prevalência entre os pacientes analisados variasse entre 1,5% e 11,9%. O consenso responsável pela menor prevalência de diagnósticos foi o FNIH, enquanto o EWGSOP identificou mais pacientes com a condição⁴.

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O suporte nutricional a pacientes sob hemodiálise

Essas diferenças em prevalência da sarcopenia se dão principalmente pelos parâmetros limiares e de corte de cada método de avaliação⁴. Ou seja, a perda de massa muscular, que confirma o diagnóstico de sarcopenia, pode ser maior ou menor, de acordo com a ferramenta de avaliação escolhida.

Além disso, o problema pode se agravar em países nos quais indicadores de peso, massa muscular e outros aspectos relativos à composição corporal não estão disponíveis⁴. Isso faz com que a presença de sarcopenia em pacientes sob hemodiálise seja avaliada a partir de parâmetros que levam tanto ao subdiagnóstico quanto ao sobrediagnóstico.

É preciso reforçar que a sarcopenia pode ser revertida por meio da introdução das intervenções adequadas⁴. Nesses casos, o paciente sob hemodiálise pode receber terapia nutricional via oral, quando as tentativas de aumentar a ingestão alimentar por meio da dieta via oral já fracassaram⁵.

Aqueles com dificuldade em receber a suplementação via oral ou que estejam hipercatabólicos podem se beneficiar da terapia nutricional enteral (ou seja, via sonda). Por fim, a nutrição parenteral é indicada para pacientes com deficiência na função gastrointestinal⁵. Adicionalmente, a nutrição parenteral via intradialítica⁸ pode ser utilizada, embora essa opção tenha um custo maior, o que deve ser ponderado.

Em todo o caso, os números apresentados no estudo mencionado mostram que o diagnóstico de sarcopenia em pacientes sob hemodiálise nem sempre acontece da maneira adequada. Nesse contexto, os autores reforçam a necessidade de que os grupos responsáveis pela revisão dos protocolos se debrucem para padronizar e treinar os envolvidos a respeito dos parâmetros mais adequados, de acordo com diferentes manifestações clínicas⁴. No mais, os profissionais de saúde devem atuar para identificar e abordar a condição da forma mais precoce possível, reduzindo o risco de complicações devido à desnutrição e à sarcopenia.

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Referências

1. CARRERO, Juan Jesús et al. Muscle atrophy, inflammation and clinical outcome in incident and prevalent dialysis patients. Clinical nutrition, v. 27, n. 4, p. 557-564, 2008.
2. ISOYAMA, Naohito et al. Comparative associations of muscle mass and muscle strength with mortality in dialysis patients. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, v. 9, n. 10, p. 1720-1728, 2014. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4186520/. Acesso maio de 2023.
3. LAMARCA, F. et al. Prevalence of sarcopenia in elderly maintenance hemodialysis patients: the impact of different diagnostic criteria. The journal of nutrition, health & aging, v. 18, p. 710-717, 2014.
4. ROSA, Clara Suemi Costa et al. Sarcopenia diagnosis in patients receiving hemodialysis: Agreement among different consensuses. Nutrition in Clinical Practice, v. 37, n. 6, p. 1348-1355, 2022.
5. MARTINS, C. et al. Terapia nutricional para pacientes em hemodiálise crônica. Projeto Diretrizes da AMB/SBNPE/Nutrologia. São Paulo: Associação Médica Brasileira, p. 1-10, 2011. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/terapia_nutricional_para_pacientes_em_hemodialise_cronica.pdf. Acesso em maio de 2023.
6. IKIZLER, T. Alp et al. Hemodialysis stimulates muscle and whole body protein loss and alters substrate oxidation. American Journal of Physiology-Endocrinology And Metabolism, v. 282, n. 1, p. E107-E116, 2002. Disponível em: https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/ajpendo.2002.282.1.E107?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org. Acesso em maio de 2023.
7. RAJ, Dominic SC et al. Protein turnover and amino acid transport kinetics in end-stage renal disease. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism, 2004. Disponível em: https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/ajpendo.00352.2003?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org. Acesso em maio de 2023.
8. PUPIM, Lara B. et al. Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. The Journal of clinical investigation, v. 110, n. 4, p. 483-492, 2002. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC150418/. Acesso em maio de 2023.
9. KRAUT, Jeffrey A.; KURTZ, Ira. Metabolic acidosis of CKD: diagnosis, clinical characteristics, and treatment. American journal of kidney diseases, v. 45, n. 6, p. 978-993, 2005.
10. CRUZ-JENTOFT, Alfonso J.; SAYER, Avan A. Sarcopenia. The Lancet, v. 393, n. 10191, p. 2636-2646, 2019.