Como manejar o impacto da desnutrição em pacientes hospitalizados com covid-19?

Em pacientes com covid-19 que desenvolvem sua forma mais grave e que são admitidos em ambiente hospitalar ou mesmo unidades de terapia intensiva, a terapia nutricional é parte essencial do cuidado e do suporte oferecido na atenção aos pacientes em quadros críticos3.

Ou seja, a nutrição clínica adequada está entre uma das medidas de suporte essenciais. Ainda assim, o manejo desse tipo de paciente se mostra um desafio, seja pela sobrecarga a qual muitas unidades hospitalares enfrentaram durante a pandemia, seja pela falta de evidências diante de uma doença que ainda é nova, embora muito já tenha sido descoberto.

O diagnóstico da desnutrição

É comum que pacientes com quadros graves de covid-19 passem longos períodos hospitalizados, inclusive em unidades de terapia intensiva (UTI).  Nesse contexto, a nutrição apropriada está associada à efetiva redução de complicações e na melhoria dos desfechos, inclusive para pacientes em longos períodos de hospitalização. Logo, tomar os cuidados necessários para evitar e tratar desnutrição entre pacientes com covid-19 deve ser considerada como parte do manejo adequado para promover melhores prognósticos1.

Assim, a identificação do risco ou da presença de quadros de desnutrição deve ser um cuidado tomado desde os primeiros momentos da admissão dos pacientes com covid-19.

Vários critérios podem ser empregados para o diagnóstico de desnutrição. Todavia, em  editorial na Clinical Nutrition, os especialistas da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) sugerem que sejam seguidos os critério do GLIM2 (Global Leadership Initiative on Malnutrition).

Tais parâmetros reforçam que os diagnósticos de desnutrição devem ser feitos em duas etapas: a primeira utilizando ferramentas já validadas e a segunda avaliando critérios diagnósticos.  Assim, a avaliação deve considerar a presença de ao menos um critério fenotípico (perda de peso, baixo IMC ou redução da massa muscular) e um critério etiológico (inflamação ou redução de ingestão de alimentos). Essa triagem deve ser feita sempre nas primeiras 48 horas após a admissão na unidade hospitalar3.

Veja também: Quais são as necessidades nutricionais de pacientes com covid-19

O suporte nutricional

Diagnosticada a desnutrição, os pacientes devem receber o suporte adequado para corrigir esse status, de preferência com o apoio de profissionais especializados.

De acordo com as diretrizes da Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (BRASPEN)3, a via oral deve ser considerada a via preferencial para a nutrição. Suplementos nutricionais devem ser introduzidos sempre que a ingestão energética for inferior a 60% das necessidades nutricionais.

Em pacientes graves, a via enteral é a preferencial. Ela deve ser introduzida nas primeiras 24 ou 48 horas. Caso tanto a nutrição oral e a parenteral sejam contraindicadas, a opção é a nutrição parenteral. Além disso, ela é indicada sempre que o paciente permaneça de 5 a 7 dias sem conseguir atingir aporte calórico adequada por via digestiva3.

Segundo diretrizes da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)4, uma fórmula padrão com alto aporte proteico (superior a 20% de proteínas) deve ser considerada para as fases iniciais dos quadros agudos. No sentido oposto, devem ser evitadas fórmulas com alto teor lipídico em pacientes críticos com disfunção pulmonar3.

A todo o momento, os pacientes devem ser monitorados para evitar complicações relacionadas à nutrição enteral ou parenteral. A BRASPEN3 recomenda o monitoramento do fósforo sérico, já que a deficiência desse elemento pode indicar síndrome de realimentação e retardar a retirada do suporte ventilatório.

No mais, devem ser tomados os cuidados necessários para oferta do suporte nutricional nos pacientes pronados. Entre as principais recomendações estão a manutenção da cabeça elevada (Trendelemburg Reverso) e iniciar e retirar a dieta sempre 1 hora antes do manejo da posição3.

O pós-covid

São frequentes as queixas de disfagia em pacientes que passaram por longos períodos de entubação. Ou seja, mesmo após melhora da condição clínica relacionada à infecção pelo Sars-cov-2, eles ainda podem apresentar deficiências nutricionais devido à ingestão inadequada de nutrientes gerada pela dificuldade de engolir7.

Nesses casos, novamente de acordo com a ESPEN1, após a extubação deve ser considerada a oferta de alimentos com a textura adequada, que facilite a ingestão. Por outro lado, caso isso se mostre inseguro, pode-se recorrer mais uma vez a nutrição enteral. Se houver alto risco de aspiração, nutrição enteral via pós-pilórica ou mesmo a nutrição parenteral são recomendadas.

Entre pacientes mais idosos, a dificuldade para engolir após a fase aguda da doença pode se estender por intervalos superiores a 21 dias após longos períodos de intubação. Em quadros extremos, disfagias graves estão relacionadas com desfechos piores, incluindo pneumonias, reintubação e maiores taxas de mortalidade5^,6. Portanto, tal condição deve ser acompanhada com a atenção necessária.

Uma vez que o impacto da desnutrição é significativo entre pacientes com quadros graves de covid-19, a evolução nas formas de manejo e o aprimoramento das diretrizes certamente se converte em melhorias nos desfechos clínicos. Logo, aprender com a evolução do cuidado nessas situações faz toda a diferença, principalmente quando consideramos todo o aprendizado obtido ao longo da pandemia.

Saiba mais sobre nutrição parenteral consultando nossa seção sobre o assunto aqui no site.