¿Cómo se Aplica la Nutrición Parenteral?

Las mezclas de nutrición parenteral (NP) contienen una amplia gama de componentes en diferentes cantidades y combinaciones. Existe un número de sistemas de aplicación para cumplir varias necesidades del paciente, que incluyen:

• Sistemas de botellas individuales
• Sistemas todo en uno

Sistemas de botellas individuales

Con los sistemas de botellas individuales, los aminoácidos, la glucosa, los lípidos y electrolitos son administrados en paralelo desde botellas separadas combinando los conectores múltiples que alimentan dentro de un catéter IV común. Las vitaminas y los oligoelementos usualmente se agregan a la NP de preparaciones concentradas.1‘2

El Sistema de botellas individuales está asociado con diferentes desventajas1‘2 representando su uso inconveniente en la práctica clínica:

• Necesidad de un conector o equipos de administración múltiple
• Requiere cambios frecuentes de las botellas
• Necesidad de configurar rangos de flujo irregulares y hacer varias adiciones
• Probabilidad aumentada de los errores de la administración
• Consumo del tiempo

Sin embargo, si es manipulado de forma correcta, los sistemas de botellas individuales ofrecen una amplia flexibilidad cuando están en dosis y permite la terapia de la NO altamente específica, ajustándose a las varias necesidades de los pacientes.1‘2

Sistemas todo en uno

Los sistemas todo en uno (AiO, por sus siglas en inglés) combinan todos los componentes de la NP, los macronutrientes, el agua, los electrolitos y los oligoelementos, en un contenedor que será administrado a través de una sola línea de infusión.2

Las ventajas clínicas de las mezclas de AiO incluyen:

• Suministro simultáneo de todos los nutrientes3‘4‘5
  • Mejor utilización y balance del nitrógeno3‘4‘5
  • Menos complicaciones metabólicas1‘2
• Menos manipulaciones
  • Riesgo reducido de las infecciones5‘6

Los sistemas de AiO vienen en 3 formas:

• No compuesto
• Compuesto automatizado
• Bolsas multicámaras

NP compuesto: Mezclas listas para usar

Como en el Sistema AiO, el compuesto permite la disposición de mezclas listas para usar que pueden ser ajustadas a las necesidades de energía, volumen y sustratos de la mayoría de los pacientes. Las mezclas personalizadas frecuentemente son obligatorias en pacientes con cambio rápido de los requerimientos metabólicos (por ejemplo, pacientes de cuidados críticos y pacientes con desordenes metabólicos o restricción de líquidos). La administración simultánea de todos los sustratos reduce el riesgo de complicaciones metabólicas.1

Las bolsas compuestas son fabricadas de forma aséptica de diferentes componentes estériles, usualmente en las farmacias del hospital, y son diseñados para la administración intravenosa inmediata con mezcla o sin la mezcla con otros ingredientes requeridos. Debido a la inestabilidad fisicoquímica, las bolsas compuestas requieren producción a corto plazo de acuerdo a las técnicas asépticas estrictas por expertos farmacéuticos. El almacenamiento apropiado de las bolsas compuestas debería estar en un rango de temperatura de 2 a 8 °C.1‘2

El uso de las bolsas compuestas tiene varias limitaciones, que incluyen:

• Grandes gastos de tiempo, material e instalación
• Altos costos del personal
• Riesgo mayor de errores de prescripción en comparación a las bolsas multicámaras7
• Más infecciones sanguíneas en comparación a las bolsas multicámaras8
• Mayor costo en comparación a las bolsas multicámaras9

Según las condiciones clínicas específicas, la terapia nutricional necesita ser adaptada según corresponda. Las condiciones clínicas específicas incluyen:10

• Pacientes con fallas cardiacas (necesidad del NP más concentrada/ bajo volumen)
• Pacientes con falla renal crónica y oliguria (requiere un Na/K-limitado, terapia de NP de bajo volumen)
• Pacientes con falla hepática (beneficios de la NP enriquecida con BCAA de aminoácidos de cadena ramificada)
• Pacientes con falla intestinal o fistula de alto gasto (requerimientos aumentados de los electrocitos, vitaminas y oligoelementos)
• Usando factores de estrés, los requerimientos pueden ser definidos posteriormente.

Compuesto Automatizado

En varios grandes centros de hospital, el compuesto de la NP se realiza usando dispositivos de compuesto automatizados. Al usar dichos dispositivos se puede disminuir el riesgo del error humano mientras se mejora la precisión del compuesto, al mismo tiempo reduce el tiempo del personal en comparación a la manufactura manual.11‘12

Bolsas multicámara

Bolsas de dos cámaras

Las bolsas de dos cámaras son bolsas estándar AiO con dos cámaras que contienen glucosa y aminoácidos que serán mezclados juntos de inmediato ante de la infusión intravenosa, para esto hay que romper los sellos de separación entre las cámaras de la bolsa. La emulsión de lípidos es mezclada con un equipo de transferencia poco antes de la administración. En caso de no ser mezclados juntos, estas bolsas tienen una vida útil de 12 a 24 meses.1

Bolsas de 3 cámaras

Los sistemas de una bolsa de 3 cámaras (3CB, por sus siglas en inglés) son bolsas estándar AiO que permiten la distribución de los macronutrientes, con o sin electrolitos, provistos en 3 compartimientos por separado que están divididas mediante unos sellos que pueden ser abiertos con facilidad antes de la administración enrollando la bolsa.  Los macronutrientes (vitaminas y oligoelementos) pueden ser agregados a la mezcla reconstituida según sea necesario.

Al comparar con otros sistemas de aplicación, las 3CB poseen una serie de ventajas claves:

• Conveniencia constante en la nutrición parenteral
• Ahorra costos y tiempo13‘14‘15
• Terapia adaptable y flexible que cubre las necesidades de la mayoría de los pacientes14
• Aumenta la seguridad de las mezclas en relación a la estabilidad y esterilidad, así como también la seguridad y eficacia de la terapia 2‘3‘4‘16‘17‘18‘19

Modos de Distribución

La NP podría ser distribuida mediante el uso de bomba para alimentación intravenosa o mediante gravedad. Los criterios para la elección del modo apropiado de distribución incluyen:

• Rango de la infusión
• Duración de la infusión
• Precisión requerida
• Objetivos terapeúticos

La infusión mediante la gravedad se basa en la presión hidrostática sin la asistencia de una bomba de infusión. El rango de la infusión es regulado por un controlador de flujo pasivo y calculado en base a la velocidad de goteo. El controlador de flujo puede ser una pinza de rodillo que interactúa con el tubo de forma directa o un controlador de velocidad de flujo específico. Este último logra una mejor precisión y estabilidad de la velocidad del flujo. La infusión por gravedad es recomendada si las demandas para la precisión y el rango de la infusión son comparablemente bajos.

La infusión asistida por una bomba se realiza mediante una bomba volumétrica que trabaja junto con los sistemas de infusión o por dispositivos de jeringas que controlas el flujo con un émbolo accionado por motor. Este enfoque es apropiado para las infusiones de bajo volumen. La infusión asistida por bomba asegura una alta precisión con los rangos de infusión constantes y permite el ciclo de la velocidad programable.