Nutrición parenteral ciclada

La Nutrición Parenteral Ciclada en pediatría es una estrategia terapéutica utilizada en niños con falla intestinal para disminuir complicaciones hepáticas y mejorar su calidad de vida. Esta modalidad consiste en administrar la nutrición parenteral en periodos menores a 24 horas, permitiendo beneficios metabólicos y mayor autonomía del paciente.

Las estrategias para el tratamiento de las complicaciones hepáticas asociadas a la falla intestinal son: modificar la Nutrición Parenteral (NP), (disminuir el aporte de glucosa, teniendo en cuenta el límite de metabolización de la glucosa intravenosa en niños); limitar el aporte de lípidos (uso de aceite de pescado), la infusión cíclica de la NP, tratar el sobrecrecimiento bacteriano con antibióticos y proquinéticos, tratamiento farmacológico y el uso precoz de nutrición enteral (1).

La NP cíclica limita la disfunción hepática y facilita una mejor calidad de vida en adultos y niños con falla intestinal. Con el tiempo, se ha empleado en pacientes pediátricos con síndrome de intestino corto funcional y anatómico (2).

La NP ciclada, es la administración de NP en periodos más cortos de tiempo (menor a 24 horas). Es habitual en pacientes con tratamientos de larga duración y en el domicilio. En general, la administración de la NP se realiza por la noche, para permitir al niño mayor autonomía y actividad durante el día. Además, este modo de perfusión tiene ventajas metabólicas como son el aumento de la movilización de las reservas grasas del paciente y la disminución de la enfermedad hepática asociada a la falla intestinal (3).

Aunque el impulso inicial detrás de la NP ciclada, fue conferir una ventaja fisiológica sobre la infusión continua, ahora se acepta ampliamente que los beneficios psicológicos son igualmente tangibles para muchos pacientes. La ausencia de la bomba de infusión permite una mayor actividad social e interacción, y los niños, en particular, pueden beneficiarse de una mayor asistencia escolar y la oportunidad de participar en programas deportivos. De hecho, uno de los primeros estudios prospectivos sobre la NP nocturna en adultos hospitalizados sugirió que “una de las principales satisfacciones de la técnica actual fue la considerable comodidad de los pacientes hospitalizados”, con la consiguiente mejora de la moral y la aceptación del tratamiento (4).

No existe consenso sobre la edad en que puede iniciarse el ciclado de la NP; se considera que puede ser bien tolerado a partir de los 3-6 meses de edad. Cuando se realice el cambio de administración de continua a cíclica, hay que disminuir progresivamente el tiempo de infusión de la NP, durante 3-4 días (3).

El aspecto práctico más importante de la NP ciclada es el cálculo de las tasas de flujo decrecientes para que las infusiones de glucosa se inicien y se detengan lentamente y así evitar fluctuaciones potencialmente perjudiciales en la glucemia. Es bien sabido que la hiperglucemia puede inducirse mediante el inicio rápido de la NP y la experiencia clínica con pacientes pediátricos ha demostrado que puede producirse hipoglucemia de rebote con la interrupción aguda, aunque la evidencia en pacientes adultos difiere (4).

Para evitar cambios bruscos en la glucemia, en cada ciclo debe haber un periodo de incremento progresivo del ritmo de infusión al inicio, así como un periodo de reducción del ritmo al final de la infusión. Actualmente la mayoría de las bombas de NP empleadas, sobre todo en domicilio, permiten iniciar y retirar la infusión de la NP de forma progresiva en 1 o 2 horas para evitar el riesgo de hiper o hipoglucemia. Para prevenir la oclusión del catéter es importante infundir suero fisiológico al finalizar la administración (3).

Las primera técnica descrita para el ciclado de la NP se realizó en los ochentas, sin embargo, esta técnica es defectuosa y puede causar que los pacientes reciban inadvertidamente un volumen incorrecto de nutrición y, por lo tanto, una cantidad incorrecta de aporte calórico y proteico (4).

En el año 2003, Longhurst y col (4), en la Universidad de Stanford describieron un ciclo abstracto de NP de manera que el volumen total deseado se administra a una tasa basal durante la primera y la última hora del ciclo, al doble de dicha tasa durante la segunda y la penúltima hora, y al cuádruple de la tasa basal durante el resto del ciclo. Dado que el producto de la tasa de flujo basal (F) por el tiempo transcurrido con dicha tasa da como resultado el volumen administrado en ese tiempo, dado cualquier tiempo total del ciclo (T), podemos expresar el volumen total de NP (V) de ese ciclo como: V 1F 2F 4F(T 4) 2F 1F. De esta manera, el flujo basal de cualquier ciclo de NP se puede calcular dividiendo el volumen total a administrar por la suma de 4 veces el tiempo total del ciclo menos 10. (Fig. 1).

Fig 1. Una descripción matemática del método utilizado para ciclar la NP en el Lucile Packard Children’s Hospital utilizando un ciclo de 22 horas para fines ilustrativos. Adaptado de 4.

Supongamos que un paciente requiere NP con un volumen total de 1400 mL al día. Aunque esta cantidad se administraría típicamente a 58,3 mL/h de forma continua, si se cicla el mismo volumen durante 20 horas, nuestra ecuación arroja un flujo basal de 20 mL/h.

X = 20 h

TV = 1400 mL

Y = 1400 mL / (4x20h-10)

Y = 20 mL/h

Por lo tanto, la NP debería infundir a 20 mL/h durante la primera y la última hora, 40 mL/h durante la segunda y la penúltima hora, y 80 mL/h durante las 16 horas

restantes. De igual forma, el mismo volumen administrado durante un ciclo de 12 horas fluirá a velocidades de 36,8 mL/h, 73,7 mL/h y 147,4 mL/h durante los tiempos indicados anteriormente (4).

Los investigadores refieren que no tienen claro los efectos fisiológicos de estos ciclos. Además, la herramienta no calcula las tasas de infusión de glucosa, una preocupación particular en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Se necesitan más estudios para determinar el tiempo óptimo durante el cual se pueden aumentar o disminuir las tasas de NP, así como para comprender mejor los beneficios y las desventajas fisiológicas de estos ciclos (4).

A continuación se muestran las velocidades de perfusión hora recomendadas para no favorecer complicaciones y las cuales se deben tener en cuanta al momento de definir el tiempo del ciclado en el niño. (Fig 2) (5).

Fig 2. Velocidades de perfusión en pediatría. Adaptado de 5.

Está contraindicado el empleo de NP ciclada en pacientes hemodinámicamente inestables, pacientes con insuficiencia cardiaca, aclaramiento de creatinina <50 mL/min, pacientes oligúricos, pacientes diabéticos insulino-dependientes y neonatos de muy bajo peso al nacer (1).