Nutrición parenteral en el paciente crítico

La nutrición parenteral en el paciente crítico es una estrategia clave para suplir demandas energéticas y apoyar la recuperación en la UCI. La condición crítica se caracteriza por un estado inflamatorio cuyo catabolismo excesivo consume las reservas del paciente, fenómeno puesto en manifiesto en la década de los 50 denominado inicialmente como ¨hipermetabolismo¨ (1).

Para la fecha se hizo evidente la necesidad de suplir esas demandas energéticas con la intención de mitigar el ¨desgaste¨ nutricional del paciente crítico, constituyéndose como los inicios de la terapia nutricional especializada en cuidado intensivo, con dos formas de implementación, la terapia enteral y la terapia parenteral (2). Esta última, por sus cualidades de administración endovenosa, y la posología de cada constituyente, resaltó como la más eficaz, especialmente en términos de aportes de energía, denominada para la fecha como hiperalimentación (3).

Esta terapia en sus inicios, logro alcanzar las metas calóricas, incluso sobrepasándolas, aportando altas dosis de carbohidratos y lípidos, estos últimos de primera generación, favoreciendo la aparición concomitante de eventos adversos metabólicos indeseables como hiperglicemia, hipercapnia e hígado graso, y especialmente se asocio a una alta tasa de infección nosocomial, motivo por el cual la terapia parenteral, para finales del siglo XX y principios del XXI representaba una terapia nutricional en cuidado intensivo más mórbida que beneficiosa (4), con estudios como EPANIC (5), el cual, prácticamente ¨sepultó¨ su implementación en cuidado crítico, gracias a sus resultados deletéreos en esta población de pacientes.

Estos resultados motivaron líneas de profundización científica y clínica en la población de pacientes críticos, enfocándose en aspectos metabólicos claves como el gasto energético, ambiente hormonal y consumo proteico, logrando resolver los interrogantes alrededor de una adecuada terapia nutricional, permitiendo mejorar los resultados con la terapia parenteral (6).

Adicionalmente la evolución de sus componentes, especialmente los lípidos, incorporando ácidos grasos esenciales omega 3 y sus derivados provenientes de aceite de pescado (7), demostraron que la hiperglicemia e hipercapnia y la infección nosocomial se derivaban por la sobre administración de calorías y por la sobredosificación de macronutrientes más que a la nutrición parenteral per se.

La terapia nutricional en el paciente crítico se basa en su momento metabólico, su estado nutricional de base y su estado inflamatorio. Estos componentes facultan al clínico determinar la fase de enfermedad (8), las cuales se dividen en tres:

Con esto presente, se puede determinar el momento de inicio de la terapia y su dosificación tanto de macro como de micronutrientes.

Bases de implementación

Los dos pilares fundamentales que permiten determinar que paciente tiene indicado la terapia nutricional especializada en cuidado crítico son:

• a. Estado nutricional.
• b. Estado Inflamatorio.

La incidencia de malnutrición en cuidado intensivo es alta con cifras que oscilan entre 20 al 40% (9), tanto la malnutrición por déficit como por obesidad son determinantes en cuidado intensivo y la coexistencia de sarcopenia (10)  establecen aún más y con mayor exactitud el pronóstico de estos pacientes. Por esta razón, la determinación del estado nutricional al ingreso a la unidad es prioritario, más la determinación de la presencia y grado de sarcopenia.

La condición crítica impone un estado inflamatorio al individuo, estado dirigido a contener la noxa y permitir una adecuada cicatrización, y se conoce como respuesta inflamatoria. Esta respuesta es una agrupación de eventos orquestados que suponen un adecuado funcionamiento celular que consumen energía. El consumo energético es proporcional a la respuesta instaurada, y su presencia y duración denotan un catabolismo que consume las reservas del paciente (11), deteriorando su estado nutricional, y si de base ya cursa con un estado nutricional alterado el impacto clínico es aún más pronunciado.

Los esfuerzos actuales se dirigen en el desarrollo de herramientas capaces de identificar estos dos aspectos en los pacientes en cuidado intensivo, proporcionando igual valor tanto al aspecto nutricional como al aspecto inflamatorio y en este escenario una de las herramientas más evaluadas es el Nutric Score, desarrollado por Heyland y cols (12), la cual ha sido suficientemente validada en pacientes críticos.

Actualmente es un factor determinante la identificación temprana de los pacientes en alto riesgo nutricional, y esta herramienta ha mostrado esta capacidad de detección. Contempla aspectos como edad, marcadores inflamatorios, tiempo de estancia hospitalaria, y escalas de severidad en cuidado intensivo, sin aspectos directamente relacionados con el estado nutricional.

Puntajes de 5 o mayores (4 o mayor en ausencia de IL6) se consideran como positivos para determinar pacientes de alto riesgo nutricional, en donde se indica el inicio de terapia nutricional especializada. Otras herramientas de uso en cuidado intensivo son la escala NRS 2002 y la escala GLIM que actualmente se está validando (8).

En síntesis, pacientes de alto riesgo deben ser tempranamente identificados y si su condición hemodinámica y metabólica lo permiten, deben ser intervenidos nutricionalmente.

En ausencia de los criterios anteriores, se debe entonces continuar con el proceso de iniciación de la terapia nutricional bajo las siguientes consideraciones:

• a. Si tiene la vía oral habilitada por esta vía.
• b. Si la vía oral no esta habilitada, se debe iniciar por vía enteral.
• c. Si la vía enteral no está habilidada se debe iniciar nutrición parenteral.

La información actual advierte de forma contundente como en pacientes de ato riesgo sin posibilidad de vía enteral, se les debe iniciar la terapia parenteral en las primeras 24 a 48 horas teniendo precaución de los aportes y evaluando el riesgo de presentar síndrome de realimentación (13).