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Segmento intestinal invertido (bucle intestinal antiperistáltico) en síndrome de intestino corto

Segmento intestinal invertido (bucle intestinal antiperistáltico) en síndrome de intestino corto

  • Raul Villacis, Cirujano Hospital Eugenio Espejo
  • Diego Diaz. R3 Cirugía general y laparoscópica PUCE
  • Santiago Lemarie. R3 Cirugía general y laparoscópica PUCE

Introducción

El síndrome del intestino corto es una condición que resulta de la resección quirúrgica.

Esta condición desafiante exige un esfuerzo dedicado de un equipo  multidisciplinario para superar la morbilidad y la mortalidad en estos pacientes.

Con los avances en el manejo de cuidados críticos, cada vez más pacientes sobreviven a la morbilidad inmediata.

La rehabilitación quirúrgica debe perseguirse cuando haya suficiente intestino residual para obtener una mejor función intestinal.

Un bucle intestinal antiperistáltico debe tener el único objetivo de ralentizar el tránsito y aumentar la superficie de absorción

Presentación del caso

PACIENTE MÁSCULINO DE 44 AÑOS DE EDAD, NACIDO EN COTOPAXI Y RESIDENTE EN QUITO, ESCOLARIDAD SECUNDARIA COMPLETA, CASADO, OCUPACIÓN COMERCIANTE.

ANTECEDENTES

 

 

PADECIMIENTO ACTUAL PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente con antecedentes mencionados el 15/12/2019 se decide realizar hemicolectomía derecha. Posoperatorio inmediato mala evolución

48 horas posterior se decide relaparotomía donde se evidencia necrosis intestinal masiva por lo se realiza resección intestinal amplia, obteniendo remanente intestinal yeyunal de 20cm, se realiza yeyunostomía terminal

Paciente pasa a unidad de cuidados intensivos con apoyo de vasoactivos manteniendo estabilidad hemodinámica, se inicia esquema antibiótico a base de carbapenemicos.

Familiares del paciente por causas económicas solicitan paciente sea referido para manejo en nuestra institución.

Valoración inicial por nuestro servicio paciente hemodinámica mente estable sin apoyo de vasoactivos, orointubado ECG 10T, bajo efectos de sedoanalgesia, ostomía vital

Se revisa protocolo operatorio donde se evidencia que yeunostomía se encuentra a 10cm del ángulo de Treitz, se cataloga como síndrome de intestino corto

Se inicia nutrición parenteral total, además se inicia bomba de octreotide para disminuir la producción de la ostomía.

Es dado de alta al tercer día de UCI y pasa a nuestro servicio donde inicialmente se decide continuar con manejo conservador.

Se mantiene nutrición parenteral total además de:

Octreotide 0,1 mg/ml 4 ampollas en 200 ml de solución salina en bo0mba de infusión para 24 horas

Omeprazol 80mg intravenso cada día

Se mantiene esquema por 24 días con lo que se logra obtener producciones de yeyunostomía de hasta 350ml en 24 horas

Cirugía

18/01/2019 se decide realizar procedimiento quirurgico que consiste en:

Anastomosis yeyuno-colónico con segmento intestinal invertido (BUCLE INTESTINAL ANTIPERISTALTICO).

Yeyunostomía terminal después de resección intestinal masiva por isquemia intestinal

Posoperatorio

Se mantiene en Nada por vía oral por 3 días y sonda Naogastrica.

Se mantiene nutrición parenteral total ademas de Octreótide en mismas dosis

Al cuarto día se inicia tolerancia oral con líquidos, ademàs se asocia loperamida en dosis de …… y codeína a dosis de …..

Al quinto día se asocia nutrición enteral con fórmula parcialmente hidrolizada 50cc al día y se va aumentando los aportes según tolerancia del paciente. Paciente realiza en promedio 3 deposiciones blandas cada una de aproximadamente 100cc sin repercusión hidroeléctrolitica

Al 8vo día posoperatorio se indica la alta domiciliaria con nutrición parenteral asociado a nutrición enteral a base de SmofKabiven de 1000 Kcal cada 24 horas

En controles por consulta externas se va re calculando requerimientos de nutrición parenteral y aumentando los aportes calóricos en nutrición enteral con DIBEN DRiNK, asociando dieta astringente diseñada por el servicio de nutrición y cirugía general.

 

DISCUSIÓN  / SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Definición condición de malabsorción causada con mayor frecuencia por la resección masiva del intestino delgado.

La mejor definción se basa en la disfunción intestinal: malabsorción significativa de macronutrientes y micronutrientes.

ETIOLOGÍA

Latrogenic
Blunt Trauma
Penetrating trauma
Operative misadventure

Ischemic
Arterial embolism
Venous oclusion
Low flow/shock

Infiltrative
Desmoid tumors
Carcinoid
Amyloidosis
Malignancy

Obstructive
Adhesive
Internal hernia
Radiation enteritis

Functional
Pseudoobstruction
IBD
Bacterial overgrowth

DETERMINANTES INICIALES DE LA FUNCIÓN INTESTINAL

  • Longitud de la resección intestinal (en relación con la edad o el tamaño corporal)
  • Pérdida del íleon y válvula ileocecal.
  • Pérdida de todo o parte del colon.
  • Continuidad versus incontinuidad de los intestinos
  • Sitio de resección intestinal

ADAPTACIÓN INTESTINAL

FASE AGUDA

  • Comienza inmediatamente después de la resección
  • Dura de 3 a 4 semanas
  • Cambios estructurales y funcionales en el intestino delgado y el colon restantes para aumentar la absorción y retardar el tránsito GI

FASE DE ADAPTACIÓN  

  • Suele durar de 1 a 2 años
  • Puede ocurrir hasta el 90% de la adaptación intestinal
  • Hiperplasia de las vellosidades, aumento de la profundidad de las criptas y dilatación intestinal

 

EFECTO DE LOS NUTRIENTES

  • El mejor estimulante: La presencia de nutrientes en la luz intestinal
  • En estudios animales la adaptación no se logra con NPT exclusiva
  • Arginina o Citrulina / Reduce la permeabilidad intestinal y mejora la adaptación, Posible efecto de factor de crecimiento
  • Glutamina / En estudios animales revirtió la hipoplasia intestinal
  • Triglicéridos / Los triglicéridos de cadena larga mejoran la adaptación en comparación de los de cadena media
  • Ácidos grasos Omega-3
  • Mejora la adaptación al reducir la secreción, disminuye los niveles serios de bilirrubina y revierte la enfermedad hepática asociada.
  • Gestión en la fase de adaptación / FASE AGUDA
  • Fluidos Intravenosos / Deben ser reemplazadas cada 1 – 2 horas con una solución separada de la solución nutricional
  • Supreción Ácida / Inhibidor de la bomba de protones para disminuir la hipersecresión gástrica
  • Omeprazol 40mg BID
  • Nutrición parenteral / Instaurar una vez el paciente este estable y las necesidades de líquidos son constantes
  • Nutrición Enteral / A través de sonda de alimentación o gastrostomía TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE
  • Gestión en la fase de adaptación / FASE DE ADAPTACIÓN
  • Dieta oral / Dieta Antidumping, restricción de Oxalato
  • Manejo de líquidos / Mantener producción de orina de al menos 1L/día.
  • Evitar líquidos Hipertónicos e Hipotónicos
  • Solución de rehidratación oral con electrolitos
  • Precacución con el uso de medicamentos
  • Tratamiento farmacológico para reducir la pérdida de líquidos
  • Supreción ácida: Omeprazol
  • Antidiarreicos: Loperamida 4mg/6h 30 minutos antes de las comidas
  • Si es inefectivo asociar Codeína (15 -60 mg 2 – 3 veces al día
  • Octreotido
  • Debe reservarse para pacientes con requerimientos mayores a 3 litros/día
  • Candidato ideal pacientes con yeyunostomía terminal de alto gasto

Abordaje quirúrgico / Transplante Intestinal  

Operaciones sin transplante

Alargamiento intestinal (Bianchi)

Enteroplastia Transversal Serial (STEP)

Creación de válvulas intestinales o segmentos del intestino invertido

SEGMENTO INTESTINAL INVERTIDO (BUCLE INTESTINAL ANTIPERISTALTICO)

Objetivo es aumentar el tiempo de contacto entre el epitelio intestinal y los nutrientes creando una peristalsis retrograda.

En informes se ha logrado la autonomìa oral hasta el 80% con una menor cantidad de calorías parenterales, así como la dependencia de la NPT.

En otro informe, el 56% de los pacientes mejoraron su autonomía enteral.

  1. Marino, I. R., & Lauro, A. (2018). Surgeon’s perspective on short bowel syndrome: Where are we? World journal of transplantation, 8(6), 198-202.
  2. Layec S, Beyer L, Corcos O, Alves A, Dray X, Amiot A, Stefanescu C, Coffin B, Bretagnol F, Bouhnik Y, et al. Increased intestinal absorption by segmental reversal of the small bowel in adult patients with short-bowel syndrome: a case-control study. Am J Clin Nutr. 2013; 97:100–108

EN LA ACTUALIDAD

 

PACIENTE SE LOGRÓ DESCONTINUAR EL USO DE NPT DESPUÉS DE 46 DÍAS

PACIENTE CON DIETA ASTRINGENTE FRACCIONADA EN 9 TOMAS

SE INICIÓ TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA POR SU ENFERMEDAD DE BASE

HA RETOMADO NUEVAMENTE SUS ACTIVIDADES LABORALES

CONCLUSIONES

El manejo quirúrgico con inversiones segmentaría de intestino puede ser una alternativa terapéutica ideal en pacientes con SBS extremos

Esta técnica quirúrgica asociado a un adecuado manejo de la adaptación intestinal puede permitir la retirada con éxito de la nutrición parenteral

En el tratamiento a largo plazo y el cuidado de estos pacientes hay que destacar la derivación adecuada a los centros especializados tanto en rehabilitación intestinal como en cirugía del intestino corto.

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