{"id":2018,"date":"2024-11-07T14:19:28","date_gmt":"2024-11-07T17:19:28","guid":{"rendered":"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/?p=2018"},"modified":"2024-12-11T13:33:48","modified_gmt":"2024-12-11T16:33:48","slug":"cancer-pancreatico-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/cancer-pancreatico-covid-19\/","title":{"rendered":"Paciente com c\u00e2ncer pancre\u00e1tico e Covid-19 candidato \u00e0 cirurgia: um estudo de caso sobre quest\u00f5es nutricionais"},"content":{"rendered":"

O estado nutricional na oncologia tamb\u00e9m desempenha papel relevante na recupera\u00e7\u00e3o adequada de uma condi\u00e7\u00e3o cr\u00edtica. Pensando nisso, vamos trazer neste post alguns dos principais pontos discutidos em um estudo de caso feito com um paciente com c\u00e2ncer pancre\u00e1tico e Covid-19. <\/strong>Depois do diagn\u00f3stico, ele tinha a indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargica para uma pancreatectomia total.<\/p>\n

O artigo em quest\u00e3o foi publicado em julho de 2021 no <\/a>Journal of Parenteral e Enteral Nutrition<\/em><\/a>.<\/a> Sua elabora\u00e7\u00e3o se deu a partir da opini\u00e3o de especialistas em um painel sobre o tema.<\/p>\n

 <\/p>\n

A evolu\u00e7\u00e3o do paciente c\u00e2ncer pancre\u00e1tico e Covid-19<\/h2>\n

Hist\u00f3rico<\/h3>\n

O paciente cujo caso foi relatado no artigo1<\/sup> era um homem de 66 anos. Ele apresentava diabetes tipo 2 (diagnosticado nos anos 1990), doen\u00e7a arterial coronariana (com hist\u00f3rico de cirurgia pr\u00e9via), hipertens\u00e3o, dislipidemia (hiperlipidemia) e refluxo gastroesof\u00e1gico.<\/strong><\/p>\n

Queixa notada<\/h3>\n

Em meados de 2020, esse paciente apresentou desconforto respirat\u00f3rio e diarreia. Posteriormente, um quadro de Covid-19 foi confirmado por meio de exame laboratorial.<\/strong><\/p>\n

Exames e diagn\u00f3stico<\/h3>\n

Em resson\u00e2ncia magn\u00e9tica foi identificada uma les\u00e3o de 1,8 cm por 1,6 cm no p\u00e2ncreas e um n\u00f3dulo de 6 mm, tamb\u00e9m na estrutura da gl\u00e2ndula. No mais, foi notada uma infiltra\u00e7\u00e3o gordurosa na regi\u00e3o.<\/p>\n

Ap\u00f3s uma bi\u00f3psia, foi constatada a presen\u00e7a de um tumor neuroend\u00f3crino<\/strong> (ou seja, que atinge as c\u00e9lulas do sistema end\u00f3crino).<\/p>\n

Tratamento<\/h3>\n

Mediante a avalia\u00e7\u00e3o de um cirurgi\u00e3o, foi indicada uma pancreatectomia total.<\/p>\n

Estado Nutricional<\/h3>\n

O paciente tinha \u00cdndice de Massa Corporal (IMC) de 32 kg\/m2<\/sup> <\/strong>e relatava redu\u00e7\u00e3o na ingest\u00e3o alimentar. Paralelamente, houve uma perda de peso n\u00e3o intencional mais de 20 kg nos \u00faltimos 2 meses.<\/strong>\u00a0 N\u00e1useas frequentes, saciedade precoce e diarreia estavam entre os sintomas que justificavam o risco nutricional.<\/p>\n

 <\/p>\n

Avalia\u00e7\u00e3o e impacto da Covid-19 sobre o estado nutricional<\/h2>\n

De forma geral, foi recomendado que a avalia\u00e7\u00e3o do estado nutricional do paciente em quest\u00e3o n\u00e3o utilizasse o IMC. Considerando apenas esse referencial, seria constatado um quadro de obesidade, o que poderia mascarar a real situa\u00e7\u00e3o do paciente do estudo.<\/p>\n

Por outro lado, a perda de peso nos \u00faltimos dois meses seria um reflexo mais importante da condi\u00e7\u00e3o nutricional no contexto apresentado<\/strong>. Os sintomas sugestivos de preju\u00edzo nutricional poderiam tamb\u00e9m ser uma refer\u00eancia importante para uma poss\u00edvel evolu\u00e7\u00e3o de um quadro de desnutri\u00e7\u00e3o1<\/sup>.<\/p>\n

 <\/p>\n

A aplica\u00e7\u00e3o dos crit\u00e9rios GLIM<\/h3>\n

Recentemente a Aspen (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition<\/em>), a Felanpe (Federaci\u00f3n Latino Americana de Terapia Nutricional, Nutrici\u00f3n Cl\u00ednica y Metabolism<\/em>), a Pensa (The Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia<\/em>) e a Espen (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism<\/em>) estabeleceram novas recomenda\u00e7\u00f5es para o diagn\u00f3stico da desnutri\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Tal a\u00e7\u00e3o conjunta recebeu o nome de GLIM \u2013 Global Leadership Initiative on Malnutrition<\/em><\/a> (ou Iniciativa Global de Lideran\u00e7a sobre Desnutri\u00e7\u00e3o, em tradu\u00e7\u00e3o livre)2<\/sup>.<\/p>\n

Para atingir seus objetivos, esses crit\u00e9rios utilizam par\u00e2metros etiol\u00f3gicos (como redu\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o) e fenot\u00edpicos (como perda de peso n\u00e3o volunt\u00e1ria) para diagnosticar a desnutri\u00e7\u00e3o2<\/sup>. <\/strong><\/p>\n

Ou seja, em um contexto em que o paciente do estudo de caso apresenta redu\u00e7\u00e3o do apetite, n\u00e1useas e diminui\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o de alimentos, entre outros sinais e sintomas, ele atende aos crit\u00e9rios das orienta\u00e7\u00f5es do protocolo GLIM para desnutri\u00e7\u00e3o, mesmo que o IMC sugira outra coisa1<\/sup>.<\/p>\n

Ainda assim, pode ser importante analisar a composi\u00e7\u00e3o corporal para avalia\u00e7\u00e3o da massa magra desse paciente com o aux\u00edlio de uma bioimped\u00e2ncia ou uma tomografia computadorizada, se dispon\u00edvel1<\/sup>.<\/p>\n

No mais, \u00e9 preciso considerar como a infec\u00e7\u00e3o pelo Sars-Cov-2 pode ter influenciado no estado nutricional desse paciente<\/strong>. Embora haja evid\u00eancias para sustentar que a perda de massa muscular possa ter sido acelerada pela rea\u00e7\u00e3o do organismo ao v\u00edrus (uma massiva rea\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria), h\u00e1 uma lacuna de conhecimento sobre o tema (inclusive levando em conta o tipo de c\u00e2ncer diagnosticado).<\/p>\n

De todo modo, a associa\u00e7\u00e3o da redu\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o alimentar, caquexia e a pr\u00f3pria imobiliza\u00e7\u00e3o condicionada pela doen\u00e7a s\u00e3o fatores classicamente contribuintes1,<\/strong>3<\/sup>.<\/p>\n

 <\/p>\n

Manejo nutricional antes e depois da cirurgia<\/h2>\n

No caso em quest\u00e3o, o paciente parecia apresentar um perfil de alto risco para o procedimento cir\u00fargico recomendado. Isso se explica por conta do estado nutricional, pelo quadro inflamat\u00f3rio (inclusive devido \u00e0 Covid-19) e pelas caracter\u00edsticas em si do tumor.<\/p>\n

Diante disso, o manejo nutricional deveria, assim que poss\u00edvel, fornecer meios para que fosse vi\u00e1vel preservar massa magra antes da cirurgia \u2013 <\/strong>o que \u00e9 chamado de pr\u00e9-habilita\u00e7\u00e3o cir\u00fargica.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, cinco dias antes do procedimento, f\u00f3rmulas imunomoduladoras poderiam ser fornecidas.<\/strong> H\u00e1 v\u00e1rias evid\u00eancias que sustentam tal abordagem, inclusive aquelas utilizando \u00f4mega-3, como mostram metan\u00e1lises sobre o tema<\/a>4<\/sup>. Muitos componentes da pr\u00e9-habilita\u00e7\u00e3o foram utilizados no caso do paciente apresentado no estudo de caso.<\/p>\n

De qualquer maneira, em casos como o apresentado, a possibilidade de postergar o procedimento deve ser sempre levantada, <\/strong>considerando o equil\u00edbrio entre atrasar a cirurgia e garantir uma melhoria no estado nutricional.<\/p>\n

Tal escolha tamb\u00e9m envolve contornar poss\u00edveis preju\u00edzos \u00e0 recupera\u00e7\u00e3o por conta do estado inflamat\u00f3rio, que tende a ser acentuado pela cirurgia em si1<\/sup>. Tal pondera\u00e7\u00e3o deve ser sempre tema de debate entre m\u00e9dicos e nutricionistas respons\u00e1veis pelo acompanhamento de pacientes cir\u00fargicos.<\/p>\n

Veja tamb\u00e9m: <\/em>O que \u00e9 o \u00f4mega-3 e qual o seu papel nutricional?<\/em><\/a><\/p>\n

 <\/p>\n

P\u00f3s-cirurgia<\/h3>\n

No p\u00f3s-cirurgia, o paciente deve ser alimentado de forma precoce, desde que n\u00e3o ocorra nenhuma complica\u00e7\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

Se poss\u00edvel, isso deve ser feito no primeiro dia ap\u00f3s a cirurgia, pela via enteral. Superada essa primeira barreira, a alimenta\u00e7\u00e3o deve aumentar progressivamente e caminhar para a transi\u00e7\u00e3o para a dieta oral. Tal abordagem ajuda n\u00e3o apenas na recupera\u00e7\u00e3o da cirurgia, como tamb\u00e9m na evolu\u00e7\u00e3o da funcionalidade do paciente1<\/sup>.<\/p>\n

Entretanto, diante da complexidade exigida em uma cirurgia como essa em um paciente com c\u00e2ncer pancre\u00e1tico e Covid-19, pode ser preciso reconsiderar alguns aspectos com rela\u00e7\u00e3o \u00e0 nutri\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Com isso, a introdu\u00e7\u00e3o da <\/strong>nutri\u00e7\u00e3o parenteral <\/strong><\/a>pode ser indicada sempre que a via enteral n\u00e3o for capaz de fornecer os aportes recomendados, <\/strong>considerando as diretrizes sobre o tema ou os protocolos de cada institui\u00e7\u00e3o1<\/sup>. <\/strong>O paciente em quest\u00e3o n\u00e3o conseguiu evoluir com a dieta enteral e usou nutri\u00e7\u00e3o parenteral por 7 dias.<\/p>\n

De qualquer forma, os autores do artigo concluem destacando a import\u00e2ncia da preserva\u00e7\u00e3o da massa muscular. <\/strong>Para tanto, a oferta proteica adequada e possivelmente o uso do \u00f4mega-3<\/a> nesse grupo de pacientes ajudariam na resolu\u00e7\u00e3o da inflama\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o da massa muscular. No entanto, os dados n\u00e3o s\u00e3o t\u00e3o claros para a recomenda\u00e7\u00e3o diante da presen\u00e7a da Covid-19.<\/p>\n

Aproveite e veja tamb\u00e9m qual o impacto da desnutri\u00e7\u00e3o em pacientes no pr\u00e9-operat\u00f3rio de doen\u00e7as g\u00e1stricas<\/a><\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

Refer\u00eancias:<\/p>\n

    \n
  1. Mundi MS, Mechanick JI, Patel JJ, Laviano A, Martindale RG, Zimmers TA. Case presentation and panel discussion: Nutrition issues in cancer. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2021 Nov;45(S2):S41-S46. Dispon\u00edvel em: <https:\/\/aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com\/doi\/10.1002\/jpen.2220<\/a>.> Acesso em 1\u00ba de abril de 2024<\/li>\n
  2. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, … GLIM Core Leadership Committee, GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition\u2013a consensus report from the global clinical nutrition community. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(1):207-217. Dispon\u00edvel em: <https:\/\/www.clinicalnutritionjournal.com\/article\/S0261-5614(18)31344-X\/fulltext<\/a>> Acesso em 10 de maio de 2024.<\/li>\n
  3. Anker MS, Landmesser U, von Haehling S, Butler J, Coats AJ, Anker SD. Weight loss, malnutrition, and cachexia in COVID-19: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2021;12(1):9-13. Dispon\u00edvel em: <https:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/full\/10.1002\/jcsm.12674<\/a>> Acesso em 10 de maio de 2024<\/li>\n
  4. Adiamah A, Skorepa P, Weimann A, Lobo DN. The impact of preoperative immune modulating nutrition on outcomes in patients undergoing surgery for gastrointestinal cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2019;270(2):247-256. Dispon\u00edvel em: <https:\/\/journals.lww.com\/annalsofsurgery\/fulltext\/2019\/08000\/the_impact_of_preoperative_immune_modulating.11.aspx<\/a>> Acesso em 10 de maio de 2024<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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