{"id":1982,"date":"2024-08-21T11:54:30","date_gmt":"2024-08-21T14:54:30","guid":{"rendered":"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/?p=1982"},"modified":"2024-08-21T11:54:30","modified_gmt":"2024-08-21T14:54:30","slug":"indicacao-uso-oligoelemento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/indicacao-uso-oligoelemento\/","title":{"rendered":"O que dizem as diretrizes sobre a indica\u00e7\u00e3o de uso de cada oligoelemento?"},"content":{"rendered":"

Embora a import\u00e2ncia dos oligoelementos<\/a> (que junto das vitaminas comp\u00f5em os chamados micronutrientes) no estado nutricional seja amplamente reconhecida, ainda pode haver obst\u00e1culos no uso adequado desses componentes, muitas vezes por conta de lacunas de informa\u00e7\u00e3o entre os profissionais da \u00e1rea. Portanto, vale a pena repassar o que dizem as diretrizes sobre a indica\u00e7\u00e3o de uso de cada oligoelemento.<\/p>\n

Para isso, vamos tomar como refer\u00eancia a atualiza\u00e7\u00e3o de 2022 da Espen (a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism<\/em><\/a>), a respeito do uso de micronutrientes. Esse documento re\u00fane o que h\u00e1 de mais atualizado sobre o tema na pr\u00e1tica cl\u00ednica.<\/p>\n

 <\/p>\n

O que considerar e como utilizar a diretriz sobre o uso de oligoelementos?<\/h2>\n

A diretriz da Espen sobre o uso de micronutrientes na nutri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica<\/a> foi elaborada a partir do trabalho conjunto de diversos profissionais da \u00e1rea da sa\u00fade. A partir disso, contando com uma metodologia rigorosa de sele\u00e7\u00e3o e an\u00e1lise de publica\u00e7\u00f5es, eles re\u00fanem as evid\u00eancias dispon\u00edveis sobre o tema tendo como norte os seguintes aspectos1<\/sup>:<\/p>\n

    \n
  1. Resumo da fun\u00e7\u00e3o principal do elemento;<\/li>\n
  2. Necessidades nutricionais em via oral, enteral e parenteral;<\/li>\n
  3. M\u00e9todos anal\u00edticos e marcadores;<\/li>\n
  4. Defici\u00eancia ou eventual toxicidade relacionadas ao oligoelemento;<\/li>\n
  5. Como tratar e corrigir a defici\u00eancia\/toxicidade;<\/li>\n
  6. Recomenda\u00e7\u00f5es da diretriz a respeito dos t\u00f3picos explorados.<\/li>\n<\/ol>\n

    Essas recomenda\u00e7\u00f5es s\u00e3o listadas e divididas em quatro classes, de acordo com as evid\u00eancias e os tipos de estudos dispon\u00edveis sobre o assunto: A,B,0 e GPP. Assim sendo, de um lado a letra A representa um grau mais s\u00f3lido de evid\u00eancias (que conta, por exemplo, com ensaios cl\u00ednicos randomizados bem desenhados, revis\u00e3o sistem\u00e1tica ou metan\u00e1lises). De outro, o GPP, onde o grupo de pesquisadores autores da diretriz, sugere recomenda\u00e7\u00f5es de boas pr\u00e1ticas baseadas em experi\u00eancia cl\u00ednica, sem grau de evid\u00eancia robusta dispon\u00edvel1<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

    No mais, as recomenda\u00e7\u00f5es das diretrizes s\u00e3o propostas e submetidas a processo de obten\u00e7\u00e3o de consenso. Todas as recomenda\u00e7\u00f5es que obt\u00eam menos de 90% de consenso s\u00e3o revisadas e, se necess\u00e1rio, reformuladas1<\/sup>. <\/strong>Com isso fica f\u00e1cil entender que olhar para uma diretriz \u00e9 o in\u00edcio de um processo que garante uma maior seguran\u00e7a na indica\u00e7\u00e3o de condutas relacionadas aos oligoelementos.<\/p>\n

     <\/p>\n

    O que voc\u00ea precisa saber sobre a indica\u00e7\u00e3o de uso de cada oligoelemento?<\/h2>\n

    Depois de entender um pouco melhor como s\u00e3o elaboradas e como funcionam as diretrizes da Espen, vamos agora repassar algumas das principais orienta\u00e7\u00f5es sobre a indica\u00e7\u00e3o de uso de cada oligoelemento na diretriz espec\u00edfica indicada.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Cromo<\/h3>\n

    Atualmente, as recomenda\u00e7\u00f5es de cromo para pessoas em uso de nutri\u00e7\u00e3o parenteral giram em torno de 10 \u00b5g e 15 \u00b5g\/dia em adultos, <\/strong>incluindo aqueles pacientes com altas necessidades (nesse caso, 15 \u00b5g\/dia) ou recebendo nutri\u00e7\u00e3o parenteral domiciliar2,3<\/sup>.<\/p>\n

    A diretriz da Espen tamb\u00e9m sugere, com forte consenso, que a nutri\u00e7\u00e3o parenteral deve oferecer, no m\u00ednimo, 10 \u00b5g de cromo por dia1<\/sup>. E em caso de defici\u00eancia ou suspeita cl\u00ednica de defici\u00eancia, a suplementa\u00e7\u00e3o adicional deve ser oferecida ou via oral ou, se dispon\u00edvel, via endovenosa1<\/sup>.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Cobalto<\/h3>\n

    Cobalto \u00e9 um micronutriente essencial para a forma\u00e7\u00e3o da vitamina B12. \u00a0Logo, diferente do cromo, n\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o de fornecimento do cobalto na nutri\u00e7\u00e3o parenteral, desde que a vitamina B12 seja oferecida em quantidades adequadas1<\/sup><\/strong>. Essa recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 baseada na experi\u00eancia dos especialistas na \u00e1rea (grau GPP) e conta com um forte consenso1<\/sup>.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Cobre<\/h3>\n

    Na maioria dos casos, as evid\u00eancias mostram que aportes de cobre entre 0,3 e 0,5 mg\/dia s\u00e3o suficientes para atender \u00e0s necessidades da maioria dos pacientes <\/strong>recebendo nutri\u00e7\u00e3o parenteral3,4<\/sup>, com grau B de recomenda\u00e7\u00e3o e um forte consenso. Em todo caso, \u00e9 preciso observar que a quantidade de cobre no organismo pode estar elevada por conta de quadros inflamat\u00f3rios5<\/sup>.<\/p>\n

    Al\u00e9m disso, doses acima de 2 mg\/dia s\u00e3o flebog\u00eanicas (ou seja, est\u00e3o associadas a um maior risco de flebites na administra\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica)1<\/sup>. Ademais, as diretrizes refor\u00e7am que pacientes recebendo nutri\u00e7\u00e3o parenteral em longo prazo devem ter a quantidade de cobre no organismo avaliada a cada 6 ou 12 meses, com grau de recomenda\u00e7\u00e3o B e um forte consenso1<\/sup>.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Fl\u00faor<\/h3>\n

    O fl\u00faor <\/a>\u00e9 um oligoelemento que, de forma ampla, n\u00e3o tem necessidade formal de suplementa\u00e7\u00e3o de uso na nutri\u00e7\u00e3o parenteral1<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

    Todavia, v\u00e1rias f\u00f3rmulas dispon\u00edveis no mercado podem oferecer 0,95 mg\/dia de fl\u00faor, o que se mostra seguro e pode ser mantido sem contraindica\u00e7\u00f5es1<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Iodo<\/h3>\n

    As orienta\u00e7\u00f5es da Espen, com grau de recomenda\u00e7\u00e3o B e um forte consenso, sugerem que pacientes em uso de nutri\u00e7\u00e3o parenteral devem receber uma dose padr\u00e3o de 130 \u00b5g\/dia de iodo1<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

    Esse valor se repete para pacientes recebendo suporte nutricional parenteral domiciliar e para aqueles com altas necessidades, como acontece diante de perdas gastrointestinais, diante de terapia de reposi\u00e7\u00e3o renal cont\u00ednua e em pacientes hipermetab\u00f3licos ou j\u00e1 depletados para o oligoelemento antes mesmo de iniciar a nutri\u00e7\u00e3o parenteral1<\/sup>.<\/p>\n

    As reservas de iodo na tireoide costumam ser suficientes para mais ou menos tr\u00eas meses em pacientes adultos recebendo nutri\u00e7\u00e3o parenteral6<\/sup>.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Saiba mais: <\/em>A import\u00e2ncia dos minerais antioxidantes na nutri\u00e7\u00e3o parenteral<\/em><\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Ferro<\/h3>\n

    A nutri\u00e7\u00e3o parenteral deve ser capaz de oferecer, pelo menos, 1 mg de ferro elementar.<\/strong> O valor se repete para pacientes em uso da terapia no ambiente domiciliar ou com altas necessidades1<\/sup>. Entretanto, em pacientes abaixo dos 40 kg de peso corporal, tal dose deve ser adaptada1<\/sup>.\u00a0 <\/strong><\/p>\n

    Al\u00e9m disso, as evid\u00eancias dispon\u00edveis mostram que as dosagens de ferro no organismo podem sofrer altera\u00e7\u00f5es por conta de estados inflamat\u00f3rios.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Mangan\u00eas<\/h3>\n

    Com grau de recomenda\u00e7\u00e3o A e um forte consenso, a diretriz da Espen orienta que pacientes recebendo nutri\u00e7\u00e3o parenteral tenham um aporte de 55 \u00b5g\/dia de <\/strong>mangan\u00eas<\/strong><\/a>. Isso inclui a administra\u00e7\u00e3o para pacientes que usam a terapia em contexto domiciliar ou para aqueles com alta demanda1<\/sup>.<\/p>\n

    Adicionalmente, a Espen indica (segundo opini\u00e3o dos especialistas \u2013 grau GPP) que o acompanhamento dos n\u00edveis de mangan\u00eas deve se repetir a cada 40 dias. Esse intervalo considera como refer\u00eancia a meia-vida desse oligoelemento1<\/sup>.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Molibd\u00eanio<\/h3>\n

    A recomenda\u00e7\u00e3o de fornecimento de molibd\u00eanio<\/strong><\/a> via nutri\u00e7\u00e3o parenteral tem grau B e forte consenso e direciona a oferta entre 19 e 25 \u00b5g\/dia<\/strong>, inclusive para uso de nutri\u00e7\u00e3o parenteral domiciliar ou em pacientes com altas necessidades1<\/sup>.<\/p>\n

    Nesse ponto, uma ressalva precisa ser feita. As evid\u00eancias dispon\u00edveis sobre o tema, a partir dos estudos publicados, contemplariam um grau de recomenda\u00e7\u00e3o 0. No entanto, tais doses de molibd\u00eanio t\u00eam sido usadas com seguran\u00e7a h\u00e1 muitos anos. Assim sendo, junto com o conhecimento de fisiologia dispon\u00edvel, o grupo de trabalho decidiu considerar a recomenda\u00e7\u00e3o como de grau B1<\/sup>.<\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

    Sel\u00eanio<\/h3>\n

    A nutri\u00e7\u00e3o parenteral deve ser capaz de oferecer 60 a 100 \u00b5g\/dia de <\/strong>sel\u00eanio<\/strong><\/a>.<\/strong> Tal diretriz conta com grau B de recomenda\u00e7\u00e3o e forte consenso1<\/sup>. Al\u00e9m disso, esse valor tamb\u00e9m contempla pacientes recebendo essa forma de terapia em casa ou por per\u00edodos prolongados1<\/sup>. Todavia, aqueles com altas necessidades precisam de uma quantidade maior, oscilando entre 150 e 200 \u00b5g\/dia1<\/sup>.<\/p>\n

    Na hora de mensurar a quantidade de sel\u00eanio no organismo, profissionais devem considerar que o n\u00edvel plasm\u00e1tico da subst\u00e2ncia pode cair por conta de inflama\u00e7\u00f5es5<\/sup>. E quanto mais grave a inflama\u00e7\u00e3o, maior esse comprometimento. Por isso a recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 sempre conferir a PCR (prote\u00edna C-reativa) antes de concluir a respeito do estado de sel\u00eanio no organismo1<\/sup>.<\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

    Zinco<\/h3>\n

    Por fim, pacientes recebendo nutri\u00e7\u00e3o parenteral (inclusive em ambiente domiciliar ou em longo prazo) devem ter um aporte de 3 a 5 mg\/dia de<\/strong> zinco<\/strong><\/a>, desde que n\u00e3o haja perdas anormais do micronutriente.<\/strong> O grau de recomenda\u00e7\u00e3o da orienta\u00e7\u00e3o \u00e9 B1<\/sup>. Por outro lado, esse n\u00famero pode oscilar entre 6 e 12 mg para pacientes com altas necessidades1<\/sup>.<\/p>\n

    Mais uma vez, \u00e9 preciso ressaltar que quadros inflamat\u00f3rios podem influenciar na concentra\u00e7\u00e3o s\u00e9rica desse micronutriente, que se mostra reduzida1<\/sup>.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Todas essas considera\u00e7\u00f5es sobre a indica\u00e7\u00e3o de uso de cada oligoelemento s\u00e3o um resumo do que \u00e9 apresentado no documento da Espen. Logo, diante das vari\u00e1veis de cada caso, \u00e9 indispens\u00e1vel consultar os detalhes de cada recomenda\u00e7\u00e3o e assim orientar da melhor forma o manejo do paciente recebendo qualquer tipo de suporte nutricional, incluindo a nutri\u00e7\u00e3o parenteral.<\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

    Aproveite agora para saber mais sobre a import\u00e2ncia dos oligoelementos na nutri\u00e7\u00e3o parenteral.<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

    Refer\u00eancias<\/p>\n

     <\/p>\n

      \n
    1. Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, Amrein K, Augsburger M, Biesalski HK, et al. ESPEN micronutrient guideline. Clinical Nutrition. 2022;41(6):1357-1424. Dispon\u00edvel em: <https:\/\/www.espen.org\/files\/ESPEN-Guidelines\/ESPEN_micronutrient_guideline.pdf<\/a>> Acesso em 26 de mar\u00e7o de 2024.<\/li>\n
    2. Pironi L, Arends J, Bozzetti F, Cuerda C, Gillanders L, Jeppesen PB, et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2016;35:247-307. Dispon\u00edvel em: <https:\/\/www.clinicalnutritionjournal.com\/article\/S0261-5614(16)00047-9\/fulltext<\/a>> Acesso em 26 de mar\u00e7o de 2024.<\/li>\n
    3. Vanek VW, Borum P, Buchman A, Fessler TA, Howard L, Jeejeebhoy K, et al. A.S.P.E.N. position paper: recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi-trace element products. Nutr Clin Pract. 2012;27:440-91. Disponivel em: <https:\/\/aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com\/doi\/10.1177\/0884533612446706<\/a>> Acesso em 26 de mar\u00e7o de 2024.<\/li>\n
    4. Shike M. Copper in parenteral nutrition. 2009;137:S13-7. Dispon\u00edvel em: <https:\/\/www.gastrojournal.org\/article\/S0016-5085(09)01455-3\/pdf<\/a>> Acesso em 26 de mar\u00e7o de 2024.<\/li>\n
    5. Duncan A, Talwar D, McMillan D, Stefanowicz F, O’Reilly D. Quantitative data on the magnitude of the systemic inflammatory response and its effect on micronutrient status based on plasma measurements. Am J Clin Nutr. 2012;95:64-71. Dispon\u00edvel em: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S000291652302631X?via%3Dihub<\/a> Acesso em 26 de mar\u00e7o de 2024.<\/li>\n
    6. Stehle P, Stoffel-Wagner B, Kuhn KS. Parenteral trace element provision: recent clinical research and practical conclusions. Eur J Clin Nutr. 2016;70:886-93. Dispon\u00edvel em: <https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC5399133\/<\/a>> Acesso em 26 de mar\u00e7o de 2024.<\/li>\n
    7. Nairz M, Weiss G. Iron in infection and immunity. Mol Aspect Med. 2020;75:100864. Dispon\u00edvel em: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0098299720300224?via%3Dihub<\/a> Acesso em 26 de mar\u00e7o de 2024.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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