{"id":1938,"date":"2023-10-11T13:50:50","date_gmt":"2023-10-11T16:50:50","guid":{"rendered":"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/?p=1938"},"modified":"2023-10-11T13:50:50","modified_gmt":"2023-10-11T16:50:50","slug":"terapia-nutricional-obesos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/terapia-nutricional-obesos\/","title":{"rendered":"Quando a terapia nutricional em pacientes obesos cr\u00edticos deve ser iniciada?"},"content":{"rendered":"<p><strong>A necessidade de terapia nutricional em pacientes obesos muitas vezes \u00e9 negligenciada pelos profissionais respons\u00e1veis pelo acompanhamento desse perfil de indiv\u00edduo.<\/strong> Apesar disso, pacientes com IMC acima de 30 t\u00eam chances 1,5 vezes maior de estarem desnutridos<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p>Al\u00e9m disso, a obesidade \u00e9 um fator de risco para desenvolvimento de sarcopenia, para o aumento de resist\u00eancia \u00e0 insulina, para a presen\u00e7a de estados inflamat\u00f3rios e para desequil\u00edbrios no metabolismo lip\u00eddico<sup>2<\/sup>. Portanto, a terapia nutricional \u00e9 uma medida essencial para minimizar o catabolismo proteico que desencadeia a <a href=\"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/sarcopenia-caquexia\/\">sarcopenia<\/a> e reduzir o estado inflamat\u00f3rio do organismo<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2>A introdu\u00e7\u00e3o da terapia nutricional em pacientes obesos<\/h2>\n<p>Da mesma forma como acontece em pacientes eutr\u00f3ficos (ou seja, que apresentam bom estado nutricional segundo o IMC), <strong>a <\/strong><a href=\"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/diferentes-tipos-de-nutricao-clinica\/\"><strong>terapia nutricional<\/strong><\/a><strong> via enteral deve ser iniciada logo nas primeiras 24 horas ou 48 horas da admiss\u00e3o na UTI, sobretudo quando a via oral n\u00e3o estiver dispon\u00edvel<sup>2<\/sup>.<\/strong><\/p>\n<p><strong>\u00c9 fundamental que na primeira abordagem ap\u00f3s a admiss\u00e3o na UTI o paciente obeso, al\u00e9m dos par\u00e2metros habituais da avalia\u00e7\u00e3o nutricional, seja considerado a an\u00e1lise de alguns outros marcadores de natureza metab\u00f3lica<\/strong>. Entre eles est\u00e3o a glicemia, os triglicer\u00eddeos, a circunfer\u00eancia abdominal e a press\u00e3o arterial<sup>2<\/sup>. A avalia\u00e7\u00e3o de determinados marcadores inflamat\u00f3rios (como a prote\u00edna C reativa) tamb\u00e9m pode ser \u00fatil<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p>Dessa forma, entre as comorbidades que podem predispor a um desfecho pior e precisam ser listadas nessa avalia\u00e7\u00e3o inicial est\u00e3o<sup>3<\/sup>:<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>Diabetes;<\/li>\n<li>Hiperlipidemia;<\/li>\n<li>S\u00edndrome da apneia obstrutiva do sono;<\/li>\n<li>Doen\u00e7a pulmonar restritiva;<\/li>\n<li>Cardiomiopatia com insufici\u00eancia card\u00edaca congestiva,<\/li>\n<li>Hipertens\u00e3o;<\/li>\n<li>Trombose venosa profunda;<\/li>\n<li>Altera\u00e7\u00f5es hep\u00e1ticas que possam sugerir esteatose hep\u00e1tica n\u00e3o alco\u00f3lica.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Assim, identificar desequil\u00edbrios nesses indicadores, bem como eventuais comorbidades, contribui para um manejo adequado, prevenindo complica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2>A estrat\u00e9gia nutricional indicada para pacientes obesos<\/h2>\n<p><strong>Em princ\u00edpio, pacientes obesos cr\u00edticos tendem a se beneficiar de <\/strong><strong>dietas hipocal\u00f3ricas e hiperproteicas<sup>2<\/sup><\/strong><strong>.<\/strong> Tal combina\u00e7\u00e3o de fatores faz com que o organismo preserve massa magra e mobilize estoques de gordura, reduzindo eventuais efeitos negativos provenientes da hiperalimenta\u00e7\u00e3o (<em>overfeeding<\/em>)<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p><strong>O ideal \u00e9 que pacientes com esse perfil sejam submetidos sempre \u00e0 calorimetria indireta<\/strong><sup>2<\/sup>. Com isso, a mensura\u00e7\u00e3o das necessidades cal\u00f3ricas basais torna-se mais precisa. Para o c\u00e1lculo das necessidades desse paciente, considera-se que a meta cal\u00f3rica n\u00e3o deve superar entre 60% e 70%<sup>2<\/sup> do alvo calculado atrav\u00e9s da calorimetria indireta.<\/p>\n<p><strong>Se n\u00e3o houver acesso \u00e0 calorimetria indireta, equa\u00e7\u00f5es baseadas no peso podem ser usadas para determinar o aporte cal\u00f3rico<\/strong>, mas n\u00e3o h\u00e1 consenso sobre o tema. De todo modo, considerando pacientes com IMC \u2265 que 30 kg\/m<sup>2<\/sup>, o aporte di\u00e1rio deve variar entre 11-14 kcal\/kg de peso atual por dia, ou ainda 22-25 kcal\/kg de peso ideal por dia<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p>J\u00e1 para a oferta proteica, alguns estudos observacionais conclu\u00edram que a manuten\u00e7\u00e3o de um fornecimento de prote\u00edna entre 2-2,5 g\/kg foi capaz de manter um balan\u00e7o nitrogenado apropriado, independentemente da quantidade de calorias ofertadas<sup>5,6,7<\/sup>. No paciente obeso, em estado cr\u00edtico, al\u00e9m de hipocal\u00f3rica e hiperproteica, \u00e9 recomendado que as f\u00f3rmulas fornecidas respeitem uma rela\u00e7\u00e3o de nitrog\u00eanio entre 30 e 50 calorias n\u00e3o proteicas\/gN<sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>Leia tamb\u00e9m: <\/em><a href=\"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/contabilizacao-calorias-nao-nutricionais\/\"><em>Afinal, as calorias n\u00e3o nutricionais precisam ser contabilizadas? <\/em><\/a><\/p>\n<p><em>\u00a0<\/em><\/p>\n<h2>Os principais par\u00e2metros de acompanhamento da terapia nutricional<\/h2>\n<p><strong>Uma vez que a incid\u00eancia de diabetes em pacientes obesos \u00e9 maior, assim como a tend\u00eancia de desenvolver resist\u00eancia \u00e0 insulina e pior resposta metab\u00f3lica, \u00e9 recomendado refor\u00e7ar os protocolos de controle glic\u00eamico na <\/strong><a href=\"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/entenda-tudo-sobre-a-nutricao-parenteral-na-unidade-de-terapia-intensiva\/\"><strong>unidade de terapia intensiva<\/strong><\/a><strong><sup>4,10<\/sup><\/strong>. Al\u00e9m do monitoramento de rotina, considere como determinados medicamentos podem influenciar no n\u00edvel glic\u00eamico (como catecolaminas, glicocorticoides e soroterapia com glicose, por exemplo)<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p>Em paralelo, o paciente pode ser acometido por quadros de hipertrigliceridemia. Ou seja, tal acompanhamento tamb\u00e9m deve ser feito, junto com avalia\u00e7\u00e3o da capacidade hep\u00e1tica. At\u00e9 dois ter\u00e7os dos pacientes obesos desenvolvem esteatose hep\u00e1tica, que est\u00e1 associada tanto \u00e0 hipertrigliceridemia quanto \u00e0 hiperglicemia<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p>Outros par\u00e2metros que precisam ser monitorados com cuidado redobrado s\u00e3o aqueles relativos ao desenvolvimento da hipercapnia. Pacientes obesos tendem a ter menor capacidade respirat\u00f3ria, levando \u00e0 redu\u00e7\u00e3o de CO<sub>2<\/sub> no organismo. Sem o controle da dieta e a presen\u00e7a de s\u00edndrome de realimenta\u00e7\u00e3o, a atividade metab\u00f3lica pode fazer com que o paciente desenvolva quadros de hipercapnia ou ainda de acidose respirat\u00f3ria<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p>Por fim, pacientes obesos em estado grave podem ter disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica aumentada, elevando a pr\u00e9-carga card\u00edaca devido ao incremento do volume sangu\u00edneo necess\u00e1rio para suportar a acentua\u00e7\u00e3o da massa adiposa e do desenvolvimento da intoler\u00e2ncia \u00e0 hipervolemia<sup>9<\/sup>. Em todo caso, o monitoramento do balan\u00e7o h\u00eddrico deve ser o mesmo daquele feito em qualquer outro paciente cr\u00edtico<sup>11<\/sup><\/p>\n<p><strong>Como acontece em outros casos, a terapia nutricional em pacientes obesos previne uma s\u00e9rie de complica\u00e7\u00f5es e contribui para a evolu\u00e7\u00e3o do quadro<\/strong>. Assim sendo, as chances de desfechos cl\u00ednicos positivos s\u00e3o maiores. Seja como for, \u00e9 fundamental levar em conta os cuidados para o manejo adequado desse perfil de paciente.<\/p>\n<p><sup>\u00a0<\/sup><\/p>\n<p>Aproveite para saber mais sobre a <a href=\"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/monitorizacao-terapia-nutricional-importancia\/\"><u>import\u00e2ncia da <\/u>monitoriza\u00e7\u00e3o<u> correta da terapia nutricional.<\/u><\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Refer\u00eancias:<\/p>\n<ol>\n<li>Kee AL, Isenring E, Hickman I, Vivanti A. Resting energy expenditure of morbidly obese patients using indirect calorimetry: a systematic review. Obes Rev. 2012;13(9):753-65. Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/10.1111\/j.1467-789X.2012.01000.x\">https:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/10.1111\/j.1467-789X.2012.01000.x<\/a> Acesso em 9 mar. 2023.<\/li>\n<li>Castro, M. G., Ribeiro, P. C., Souza, I. D. O., Cunha, H. F. R., Silva, M. H. N., Rocha, E. E. M., &#8230; &amp; Toledo, D. O. (2018). Diretriz brasileira de terapia nutricional no paciente grave. <em>BRASPEN J<\/em>, <em>33<\/em>(1), 2-36. Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.braspen.org\/_files\/ugd\/a8daef_695255f33d114cdfba48b437486232e7.pdf\">https:\/\/www.braspen.org\/_files\/ugd\/a8daef_695255f33d114cdfba48b437486232e7.pdf<\/a> Acesso em 05 abr. 2023.<\/li>\n<li>McClave SA, Kushner R, Van Way CW, Cave M, DeLegge M, Dibaise J, et al. Nutrition therapy of the severely obese, critically ill patient: summation of conclusions and recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(5 Suppl):88S-96S. Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com\/doi\/abs\/10.1177\/0148607111415111\">https:\/\/aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com\/doi\/abs\/10.1177\/0148607111415111<\/a> Acesso em 9 mar. 2023.<\/li>\n<li>McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. 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