{"id":1560,"date":"2020-09-28T18:33:52","date_gmt":"2020-09-28T18:33:52","guid":{"rendered":"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/?p=1560"},"modified":"2023-10-24T12:34:52","modified_gmt":"2023-10-24T15:34:52","slug":"nutrindo-pacientes-covid19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/lam.unitedforclinicalnutrition.com\/pt-br\/nutrindo-pacientes-covid19\/","title":{"rendered":"Nutrindo pacientes graves com Covid-19: 7 meses de desafios e aprendizados"},"content":{"rendered":"

Por: Dr. Cl\u00e1udio Barbosa<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/h4>\n
    \n
  1. M\u00e9dico Nutr\u00f3logo do Santa Genoveva Complexo Hospitalar, Uberl\u00e2ndia-MG.<\/li>\n
  2. Docente do Curso de Medicina da Universidade de Uberaba (UNIUBE), Uberaba-MG<\/li>\n
  3. Mestre e Pesquisador da Faculdade de Medicina de S\u00e3o Jos\u00e9 do Rio Preto, SJR Preto-SP<\/li>\n<\/ol>\n

    A pandemia pela COVID-19 exige uma Terapia Nutricional (TN) efetiva, especialmente nos pacientes cr\u00edticos (PC), o que tem trazido d\u00favidas e diverg\u00eancias entre as equipes tendo como destaque 3 fatores causais:<\/p>\n

    1\u00aa – Hipercatabolismo da Covid-19<\/strong><\/p>\n

    Estudo publicado1<\/a>\u00a0no dia 19\/06\/2020 com 7 pacientes graves com COVID-19 sob ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica (VM) avaliou o gasto energ\u00e9tico basal (GEB) por Calorimetria Indireta (CI). A mediana do GEB foi de 4044 kcal\/dia, o que foi 235,7% \u00b1 51,7% maior do que o calculado por equa\u00e7\u00e3o preditiva. A sepse, o politrauma e o grande queimado demandam muita energia, por\u00e9m o observado neste estudo extrapola tudo visto anteriormente na Medicina<\/strong>.<\/p>\n

    O aumento absurdo do consumo de O2<\/sub> e da produ\u00e7\u00e3o de CO2<\/sub> observada nesses PC com COVID-19 devido ao seu hipermetabolismo pode explicar as altas taxas de falha na VM.<\/p>\n

    Essas observa\u00e7\u00f5es sugerem a necessidade do aumento da oferta energ\u00e9tica<\/strong> acima dos 15-20 kcal\/kg de peso corporal atual\/dia recomendados para PC com COVID-19 (Guideline ASPEN\/SCCM de 01\/04\/2020).2<\/a>\u00a0<\/sup>O Guideline ESPEN3<\/a>\u00a0<\/sup>de 24\/03\/2020 sugeriu uma oferta cal\u00f3rica, na fase aguda, de 20 kcal\/kg\/dia aumentando-se 50-70% do gasto cal\u00f3rico predito por equa\u00e7\u00e3o no 2\u00aa dia de UTI at\u00e9 atingir 80-100% no 4\u00ba dia, preconizando como c\u00e1lculo ideal o uso da CI, praticamente inexistente na maior parte dos pa\u00edses subdesenvolvidos e que levaria a exposi\u00e7\u00e3o adicional do profissional de sa\u00fade ao v\u00edrus.<\/p>\n

    Note-se que todos os estudos que validaram estes Guidelines foram realizados antes da atual pandemia e fora do contexto cl\u00ednico desafiador da COVID-19.4<\/a><\/p>\n

    2\u00aa – Suporte Nutricional Enteral na Posi\u00e7\u00e3o Prona (PP)<\/strong><\/p>\n

    A NE durante a PP est\u00e1 associada a risco de gastroparesia e v\u00f4mitos, por\u00e9m a mesma tem se mostrado segura: baixo res\u00edduo g\u00e1strico, v\u00f4mito ou intoler\u00e2ncia5<\/a> de forma que a PP por si s\u00f3 n\u00e3o representaria contraindica\u00e7\u00e3o para a NE e foi recomendada pela diretriz\u00a0 ESPEN 20186<\/a>\u00a0<\/sup>preconizando que, uma vez estabilizado o paciente, a NE pode ser iniciada, mesmo se pronado, ofertando-se cerca de 30% do gasto energ\u00e9tico calculado e aumentando este valor progressivamente.3<\/a>\u00a0<\/sup>J\u00e1 a ASPEN defende que a maioria dos pacientes tolera NE com sonda no est\u00f4mago enquanto pronados, mas, ocasionalmente, uma sonda nasoent\u00e9rica (SNE) p\u00f3s-pil\u00f3rica pode ser indicada. Como isso aumenta a exposi\u00e7\u00e3o potencial ao v\u00edrus, deve-se limitar seu uso na COVID-19. Quando a NE \u00e9 fornecida na PP, a ASPEN2<\/a>\u00a0orienta manter a cabeceira do leito elevada (posi\u00e7\u00e3o de Trendelenburg reversa) a pelo menos 10 a 25 graus para diminuir o risco de aspira\u00e7\u00e3o de conte\u00fado g\u00e1strico, edema facial e hipertens\u00e3o intra-abdominal.<\/p>\n

    Tais recomenda\u00e7\u00f5es demonstram bem a confus\u00e3o e dificuldade de consenso na pr\u00e1tica atual<\/strong>. Temos observado, nos servi\u00e7os por n\u00f3s acompanhados, condutas as mais diversas: NE na PP em vaz\u00e3o tr\u00f3fica com Trendelenburg reverso e com a cabeceira da cama a 0 grau, NE em vaz\u00e3o plena com e sem eleva\u00e7\u00e3o da cabeceira da cama nos pacientes pronados e uma grande parte dos servi\u00e7os nada infundindo de NE devido ao receio da aspira\u00e7\u00e3o g\u00e1strica especialmente pelo uso de opi\u00e1ceos, sedativos e bloqueadores neuromusculares.<\/p>\n

    3\u00aa – Uso de opi\u00f3ides, sedativos e bloqueadores neuromusculares em doses elevadas<\/strong><\/p>\n

    Durante a atual pandemia, um n\u00famero sem precedentes de pacientes tem necessitado seda\u00e7\u00e3o em UTI devido \u00e0 depend\u00eancia da VM7<\/a>.\u00a0Seda\u00e7\u00e3o extraordinariamente elevada em grande propor\u00e7\u00e3o de pacientes COVID-19 t\u00eam sido observada. Isso se deve \u00e0 idade mais jovem e \u00e0 boa sa\u00fade de muitos destes pacientes, alto drive respirat\u00f3rio, e intensas respostas inflamat\u00f3rias8<\/a>.<\/p>\n

    Isso traz a necessidade de m\u00faltiplos agentes (p.e, propofol, quetamina, morfina, dexmedetomidina e midazolam), aumentando riscos potenciais de efeitos colaterais (p.e, prolongamento do intervalo QT, hipertrigliceridemia, hipotens\u00e3o e del\u00edrio). Atualmente, n\u00e3o h\u00e1 diretrizes de seda\u00e7\u00e3o para esta popula\u00e7\u00e3o de pacientes que exijam altas doses e administra\u00e7\u00f5es de medicamentos prolongadas7<\/a><\/strong>.<\/p>\n

    N\u00edveis mais profundos de seda\u00e7\u00e3o podem ser necess\u00e1rios para facilitar a sincronia do ventilador na SARA grave e para reduzir o risco de autoextuba\u00e7\u00e3o do paciente, o que \u00e9 particularmente problem\u00e1tico nesta popula\u00e7\u00e3o dada a necessidade de reintuba\u00e7\u00e3o emergente e risco de exposi\u00e7\u00e3o ao coronav\u00edrus. Afinal, muitos aspectos do paciente com COVID-19 s\u00e3o diferentes do paciente cr\u00edtico t\u00edpico com SARA em uma UTI.9<\/a><\/p>\n

    Infus\u00f5es prolongadas de opi\u00f3ides, muitas vezes necess\u00e1rias para facilitar a ventila\u00e7\u00e3o protetora pulmonar, resultam em hipomotilidade intestinal, levando a intoler\u00e2ncia a dieta enteral, interrup\u00e7\u00f5es da dieta, e desnutri\u00e7\u00e3o durante a perman\u00eancia prolongada na UTI<\/strong>. Esses efeitos colaterais gastrointestinais de opioides tamb\u00e9m podem resultar em distens\u00e3o abdominal, que pode prejudicar a ventila\u00e7\u00e3o e\/ou contribuir para n\u00e1useas\/v\u00f4mitos, aumentando o risco de aspira\u00e7\u00e3o11<\/a>.<\/p>\n

    \u00a0<\/strong>Indica\u00e7\u00e3o de Nutri\u00e7\u00e3o Parenteral (NP):<\/strong><\/h5>\n

    Como nos demais PC, as recomenda\u00e7\u00f5es de TN t\u00eam como aspecto mais importante a nutri\u00e7\u00e3o da mucosa intestinal, a manuten\u00e7\u00e3o das defesas da barreira intestinal e do microbioma e a atenua\u00e7\u00e3o da inflama\u00e7\u00e3o sist\u00eamica.11<\/a>\u00a0Assim, a Nutri\u00e7\u00e3o Enteral seria prefer\u00edvel \u00e0 Nutri\u00e7\u00e3o Parenteral.<\/p>\n

    Entretanto, devido \u00e0s dificuldades em se nutrir o paciente adequadamente, exclusivamente, pela via enteral, t\u00eam surgido publica\u00e7\u00f5es que defendem a reavalia\u00e7\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o da NP mais precocemente nestes casos, salvo contraindica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

    A maior diferen\u00e7a para o paciente com COVID-19 \u00e9 que os m\u00e9dicos devem diminuir o limite da indica\u00e7\u00e3o<\/strong> em se mudar da NE para NP4<\/a>. Afinal, evid\u00eancias de intoler\u00e2ncia enteral podem trazer um perigo maior de complica\u00e7\u00f5es, como o intestino isqu\u00eamico e a necessidade de uma SNE p\u00f3s-pil\u00f3rica, o que exigiria um procedimento gerador de aerossol.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    A VNI (Ventila\u00e7\u00e3o n\u00e3o Invasiva) pode impedir o uso da SNE (por causa da dificuldade de se posicionar a m\u00e1scara com uma SNE).<\/p>\n

    A ASPEN indica, desta forma a NP, nos PC com COVID-19, t\u00e3o logo quanto poss\u00edvel, nos seguintes pacientes para os quais a NE esteja contraindicada ou n\u00e3o seja vi\u00e1vel4<\/a>: alto Risco Nutricional; estado nutricional prec\u00e1rio e desnutri\u00e7\u00e3o; expectativa de perman\u00eancia prolongada na UTI e envolvimento do TGI pela COVID-19 com intoler\u00e2ncia enteral significativa.<\/p>\n

    A temeridade em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 NP \u00e9 algo superado ap\u00f3s estudos robustos como o CALORIES, que comparou NE com NP, em semelhante ingesta cal\u00f3rica, e o NUTRIREA-2 que comparou NE com NP em pacientes com VM: sem diferen\u00e7as nas taxas de mortalidade, demonstrando, assim, a seguran\u00e7a na utiliza\u00e7\u00e3o da NP.<\/p>\n

    E este autor, em estudo recente, a ser apresentado no Congresso ESPEN 2020 confirmou a seguran\u00e7a das bolsas tricompartimentadas de NP, as quais n\u00e3o se correlacionam com mortalidade e sepse por infec\u00e7\u00e3o de corrente sangu\u00ednea relacionada ao acesso venoso14<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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